一、手术切除治疗

手术治疗仍然是HCC治疗的主要手段，特别是早期肝癌患者。术前经严格评估选择治疗的患者，术后5年生存率可达到50%~70%，并且术后的死亡率从20世纪80年代的15%降至目前的低于3%。目前国际上大的肝癌研究中心手术治疗的效果有逐步提高的趋势，除外科操作技术水平的提高及操作更加规范外，其主要原因在于肝癌早期诊断比例有所提高，如欧洲BCLC标准进行选择，其早期肝癌（病灶≤3cm，数目≤3个）手术治疗比例可达20%~40%，患者5年生存率达70%，接近早期肝移植手术的效果。上海东方肝胆外科医院1999—2003年共施行6646例肝癌手术，患者术后1、3、5年总生存率分别为85.9%、64.6%、53.2%。其中早期肝癌2367例（≤5cm），≤3cm和3~5cm者分别为792例和1575例，术后1、3、5年生存率分别为93.1%、77.1%，66.1%和90.0%、72.3%和58.2%，也显示早期肝癌经及时处理后可获得较好的长期生存。

临床观察到大肝癌可具有不同的病理特征，一是在肝移植的病理标本分析时发现肿瘤越大的肝癌血管浸润及转移程度越高，这是研究者建议对大肝癌采用非手术疗法的理论基础；另一方面，部分关于肿瘤起源的理论发现不论肿瘤大小，肿瘤的血管侵犯及其侵袭转移在肿瘤的发生时期已经决定，因而部分巨大肿瘤其肿瘤本身的恶性程度（转移侵袭性）可能并不太高，这部分患者即便肿瘤巨大，但通过手术可完整切除，患者往往可获得良好的治疗效果。这也得到大量临床病例的证实。因此对具体一个大肝癌的患者而言，需要临床医生结合肿瘤多方面的特点，以决定是否选择手术治疗。如肿瘤是否单发？是否并发血管侵犯，肿瘤与肝内重要血管的位置及边界如何？如多发，肿瘤病灶是否都位于肝脏的一侧？是否并发血管或胆管癌栓等。我们认为至少对界限清楚、包膜完整、肝功能代偿良好的大肝癌原则上应一期采取手术治疗，而不应采取其他治疗，以免因肿瘤进展而失去手术机会。

肝癌的手术治疗中存有争议的问题还包括肝癌的姑息性治疗。相当部分大肝癌往往与肝脏重要血管及组织结构关系密切或者残余肝脏功能不足，手术切除时为保证重要结构或残余肝脏的功能，手术往往达不到彻底的根治，存在肿瘤细胞的残留。而对肝癌伴血管癌栓或胆管癌栓的患者，少数患者手术时可将肿瘤及肿瘤侵犯的血（胆）管一并切除，达到临床根治，而多数患者手术时仅能做到肿瘤切除和血管癌栓的吸除和取出，此时也存在肿瘤残留的问题，属于姑息性治疗。近来也有部分研究报道术中将多种方法联合应用可提高对肿瘤的治疗效果，如将手术切除+术中射频治疗相结合的方法对部分患者也可取得较理想的长期生存。(https://www.daowen.com)

手术切除中的另一个重要问题是对肝脏硬化程度的评估。虽然child评分系统、以ICG为基础的评估系统以及以门静脉压力为基础的BCLC评估体系已在临床应用指导治疗选择，Child-Pugh评分系统主要选择Child A级患者进行手术治疗。BCLC以门静脉压力（肝静脉游离梯度压HVPG）及黄疸指数作为手术治疗选择的标准，认为当HVGP≤10mmHg时，患者可选择手术治疗；当HVGP≥10mmHg时，则选择移植或微创治疗。而以IGG为基础的评估方法则根据ICG表达的不同范围选择手术的方式（见图5-1）。

在肝硬化评估的基础上，手术切除方式的选择也存在争议。规则性肝切除术可能带来更大切除范围和更大的切缘距离，但同时带来的创伤也更大。而局部段叶切除术进行以解剖性段为基础的手术切除，有研究报道也可达到根治切除的目的，同时减轻了手术创伤，因而在临床得到较广泛的应用。我们认为对肝硬化较重的患者施行肝切除术时，应注意对残余肝脏功能的保护，手术时不可强调过分根治，施行以段为主的肝切除术为佳。过大的手术切除范围一方面创伤过大，肝功能恢复较慢；另一方面，由于手术后肿瘤复发率高，初次手术治疗时还需考虑为患者的后续治疗留有余地，因此保护好患者残余肝脏功能也是后期综合治疗的需要，此部分患者经外科治疗后可获得50%的5年生存率。对无肝硬化、残余肝脏功能充足的患者（胆红素正常以及ICG正常、无门静脉高压相关证据，包括肝静脉压力梯度＜10mmHg、无食管静脉曲张、无脾大、血小板计数＞100x109/L）则可适当扩大手术切除的范围，以求达到最大限度的根治，此部分患者经手术治疗后的5年生存率可达到70%。手术方式的选择如何达到最佳，需进行更深入的临床研究来加以证实。