晚期大肠癌的分子靶向药物治疗
（一）各种分子靶向药物的应用研究
1.贝伐株单抗（bevacizumab，Bev，Avastin，VEGF单抗方案）
VEGF为重要的促新生血管形成因子，通过与血管内皮细胞表面的VEGF受体（VEGFR）结合激活其下游信号通路，进而促进血管内皮细胞的增生、新生血管的形成、肿瘤细胞的转移。Bev为VEGF的单克隆抗体，可竞争性抑制地与VEGF结合而阻断VEGF-VEGFR通路，抑制肿瘤新生血管的形成与肿瘤的生长；同时使肿瘤内血管正常化，进而降低肿瘤组织内压力，促进化疗药物进入肿瘤组织而提高肿瘤内药物浓度。有研究发现，Bev与化疗药伊立替康（IRI）同用可提高肿瘤内的IRI浓度约50%。Bev单药的疗效很有限，但可提高化疗的效果，提示后一种机制可能更为重要。Bev可能对部分患者有效，但至今仍未发现肯定的疗效预测因子，其疗效与应用不受Ras基因突变与否的影响与限制。Bev的用药剂量为5mg/kg，每2周1次；或7.5mg/kg，每3周1次，静脉滴注。Bev的不良反应包括输液反应、高血压、蛋白尿、伤口愈合延迟、血栓性事件、出血、穿孔等，需监测血压与蛋白尿；多数不良反应可控制、可耐受，严重不良反应如大出血、穿孔等的发生率较低，对于存在高危因素者需慎用。由于其延迟伤口愈合的副作用及约20天的半衰期，如手术前后应用Bev，应距离手术4—6周，并在切口完全愈合以后。
（1）一线应用：贝伐株单抗的疗效已被多项研究所证实，虽单药基本无效，但可提高化疗的效果。然而，还是有必要仔细分析一下其可提高哪些方案的效果及用药的时机。贝伐株单抗最早被用于与CF/5-FU单药化疗的联合，较单用CF/5-FU延长中位生存期（mOS）3.3个月（17.9个月vs 14.6个月）。AVEX研究观察了Bev联合口服化疗药Xeloda治疗高龄（年龄≥70岁）转移性结直肠癌患者的疗效，与Xeloda单药治疗相比，Bev联合Xeloda延长中位无进展生存期（mPFS）4个月，mOS4.1个月。Bev联合CF/5-FU或Xeloda单药治疗适合于一般状况欠佳或高龄难以耐受联合化疗的患者。
Bev是否可提高联合化疗的疗效？2004年报道了Bev联合IFL（CPT-11+CF/5-FU化疗，其中5-FU采用静推的方法）一线治疗转移性大肠癌的研究，较单用IFL化疗延长mOS近5个月（20.3个月vs.15.6个月）。这在当时是很大的进步，Bev也因此获得了美国FDA的通过并上市。然而，IFL疗效不如FOLFIRI（CPT-11+CF/5-FU，其中5-FU采用持续静脉滴注的方法）所代替。因而，随着化疗的发展，方案变更与疗效的提高，我们有必要了解贝伐株单抗是否还可以提高目前的标准两药联合方案FOLFIRI或FOLFOX/XELOX的疗效？在BICC-C研究中，第一阶段分为FOLFIRI、IFL、XELIRI（Xeloda+IRI）组，第二阶段加入贝伐株单抗，分为FOLFIRI+Bev、IFL+Bev组，结果发现，第一阶段的FOLFIRI优于IFL，第二阶段的FOLFIRI+Bev优于IFL+Bev，FOLFIRI+Bev组的RR达58%，mOS达28个月，提示FOLFIRI+Bev可能由于FOLFIRI，但这2组分别在第一、二阶段，进行比较的结果并不可靠。至今尚无FOLFIRI+Bev与FOLFIRI头对头比较的前瞻性随机对照研究结果，尚无法得出Bev是否可提高FOLFIRI疗效的肯定结论。
Bev联合FOLFOX或XELOX的疗效如何？No16966研究发现Bev+FOLFOX/XELOX较单用FOLFOX/XELOX化疗延长mPFS1.4个月（9.4个月vs 8.0个月，P＝0.0023）有延长mOS的趋势（21.3m vs 19.9m，P＝0.0769），而肿瘤缓解率（RR）无提高（47% vs 49%），可见Bev可提高效果，但较为有限，研究者认为可能与Bev未用到进展有关，Bev的中位用药时间为6个月，而mPFS为9.4个月，亚组分析显示用药至进展者mPFS延长了2.4个月，但这不能解释RR的无提高，因肿瘤缓解大多发生在3—4个月以内，而Bev的中位用药时间已达6个月。
TRIBEⅢ期临床研究比较了Bev联合FOLFOXIRI三药化疗与Bev联合FOLFIRI两药化疗的疗效，结果发现Bev联合FOLFOXIRI三药化疗较对照组明显提高了RR、mPFS、mOS。由于该方案取得了较好的疗效，被ESMO指南推荐为可选择的方案之一。但该研究中两组均应用了Bev，两组疗效的差异来源于化疗方案的不同，而Bev在其中的疗效仍无法评价，Bev是否可提高三药化疗的效果也不清楚。
（2）二线应用：Bev一线中提高FOLFOX/XELOX的疗效较为有限的原因为一线化疗本已有较好疗效，难以再提高及后线治疗影响OS。按照这一逻辑，二线化疗的效果较差，而且二线治疗的OS受后续治疗的影响相对较小，Bev用于二线是否更容易提高效果？确实，E3200研究证实了前述的逻辑，一线治疗失败后的患者，随机分为FOLFOX、Bev、FOLFOX+Bev三组，结果显示FOLFOX+Bev较FOLFOX在RR、mPFS、mOS方面均明显提高了效果（RR 22% vs.9%，mPFS 7.2m vs 4.8m，mOS 12.9m vs 10.8m），而Bev单药组的RR仅3%。可见，Bev单药的疗效有限，但可明显提高化疗的效果；与一线应用相比，其用于二线更易于提高化疗的疗效，更好地发挥其增效作用，疗效更为肯定。
（3）跨线应用：Bev的作用靶点为VEGF与血管内皮细胞。肿瘤细胞的DNA不稳定，容易发生基因突变，因而作用于肿瘤细胞DNA的化疗药物容易产生抗药性。而血管内皮细胞为正常细胞，相对于肿瘤细胞，其基因组较为稳定，因而理论上作用于血管内皮细胞的Bev相对于化疗不易产生抗药性。一线治疗中应用Bev联合化疗进展者，起主要治疗作用的化疗药已产生抗药性，不易再应用，而提高肿瘤内化疗药物浓度并增加化疗效果的Bev是否可能仍未抗药，是否仍能发挥提高化疗效果的作用并在二线中继续应用？两项大型的观察性队列研究BriTE、ARIES均发现，一线应用Bev进站后在二线中继续应用者生存期明显长于二线不含Bev的方案，提示二线继续应用可能进一步获益。前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究ML18147进一步为Bev的跨线应用提供了依据。该研究的设计为：标准一线化疗联合Bev治疗进展的患者随机分为标准二线化疗组（对照组）、标准二线化疗+Bev治疗组（研究组），主要研究终点为OS。结果发现，与对照组相比，二线化疗基础上再联合Bev可进一步延长mPFS 1.6个月，延长mOS 1.4个月，提高疾病控制率（DCR），而缓解率（RR）无明显提高（6% vs 4%）。结果提示，一线化疗联合Bev治疗失败后可继续应用Bev并联合二线化疗，疗效的提高主要通过使更多患者的肿瘤稳定而实现。而在前述的E3200研究中，一线未曾应用Bev的患者二线应用Bev联合化疗可明显提高RR、mPFS、mOS，而且其延长生存期的幅度也较ML18147中一线已应用过Bev者更多，这也提示与一线未曾应用过Bev而仅在二线中应用者相比，一线曾应用Bev者二线继续应用Bev的获益可能减少，可能其中部分患者一线治疗进展时已对Bev产生了抗药性。尽管抗血管形成药物相对于化疗不易产生抗药性，但终将抗药，只是目前在Bev联合化疗时尚无法判断哪些患者何时对Bev抗药。
（4）变不可切除为可切除（转化性治疗）：BOXERⅡ期研究入组了初始无法切除的仅有肝转移的患者，采用XELOX化疗联合Bev治疗，结果RR高达78%，33%变为可切除，20%或R0切除，无严重围手术期并发症发生，显示了良好的效果。另一项GONO研究采用Bev联合FOLFOXIRI化疗，RR 77%，或R0切除率ITT人群为26%，仅肝转移者高达40%。其它还有一些类似的报道，但这些均为Ⅱ期研究，无对照组，无法明确Bev在其中发挥多少作用。Bev用于肝转移的转化性治疗是否可提高切除率与远期效果仍缺少Ⅲ期临床研究的证据。
（5）一线维持治疗研究：化疗采用打打停停、单药维持的方法可降低毒副作用而不降低疗效，已代替过去的持续化疗直至进展。化疗联合贝伐株单抗时是否也可采用维持治疗，如何维持？MACROⅢ期临床研究发现，一线治疗中采用XELOX化疗联合Bev 6个周期后停止化疗，仅以Bev维持，疗效与化疗+Bev持续应用至肿瘤进展相近；STOP和GO研究在XELOX+Bev 6个周期后以Xeloda单药化疗+Bev维持，不仅安全性优于XELOX+Bev持续应用直至进展组，疗效也可能优于XELOX+Bev持续应用（维持治疗组mPFS更长，mOS也有延长趋势）；结果提示持续治疗可能是过度治疗，持续治疗所带来的毒性可能使其疗效反低于维持治疗组。这两项研究结果显示维持治疗可取的与持续治疗相近甚至可能更好的疗效，而毒性更低，持续治疗的方式不易再应用。
（二）阿柏西普（aflibercept，IALTRAP）
IALTRAP是一种重组融合蛋白，由VEGF受体1和2的胞外区与人免疫球蛋白G1的可结晶片段融合而成，通过与血管内皮细胞竞争性结合，VEGF阻断细胞内VEGF-VEGFR的信号通路，作用机制、疗效均与Bev有类似之处。VELOURⅢ期临床试验发现其联合FOLFIRI化疗用于奥沙利铂方案失败肠癌的二线治疗较单用FOLFIRI化疗可延长mOS 1.4个月，而且疗效与一线中是否应用过Bev无关，一线中曾应用Bev的患者同样能带来获益，这也进一步印证了ML18147研究中Bev跨线应用的价值。这两种药的作用靶点相同，与作用于肿瘤细胞的细胞毒药物相比均不易抗药，一线中应用Bev联合化疗失败后可继续应用Bev或IALTRAP联合二线化疗。
（三）雷莫芦单抗（ramucirumab，Cyramza）
Ramucirumab是VEGF受体的抗体，一种全人源化IgG1单克隆抗体，靶向结合于VEGFR2的胞外域，从而阻断细胞内VEGF-VEGFR通路发挥抗血管形成作用。其最早被用于胃癌的二线治疗取得成功，进一步应用于转移性肠癌的二线治疗也取得了阳性结果。ASCO GI会议上报到了RAISEⅢ期临床试验结果，该研究入组了1072例一线Bev+FOLFOX联合治疗进展的患者，随机分为FOLFIRI+Ramucirumab治疗组，FOLFIRI+安慰剂治疗组，结果Ramucirumab组较安慰剂组延长了mPFS（5.7m vs.4.5m，P＝0.0005）、mOS（13.3m vs 11.7m，P＝0.02）。这项研究结果也进一步印证了ML18147研究中Bev跨线应用的价值。Ramucirumab与Bev作用的通路相同，前者作用于VEGFR，后者作用于VEGF，Bev一线失败后二线再应用Bev或Ramucirumab均可带来获益，而且疗效也相近。
（四）西妥昔单抗（cetuximab，C225，EGFR单抗，爱必妥）(https://www.daowen.com)
C225为表皮生长因子受体（EGFR）的IgG1单克隆抗体，可与表达于正常细胞和癌细胞表面的EGFR特异性结合，竞争性阻断EGF和其它配体与EGFR的结合，阻断细胞内信号转导途径，从而抑制癌细胞的增殖，诱导凋亡。C225治疗转移性肠癌，不仅单药有效，还可提高化疗的效果。C225的标准用法为首次400mg/m2，此后每周250mg/m2，静脉滴注。有药代动力学研究及Ⅱ期临床研究发现，与标准用法相比，采用500mg/m2，每2周重复的用法疗效。毒性相近。C225的不良反应主要有过敏反应、皮肤反应（皮肤干燥、瘙痒、痤疮样皮疹、甲沟炎）；过敏反应可采用抗过敏药物预防，安全性良好；出现重度的皮肤毒性反应需要调整剂量。有趣的是，研究发现皮肤毒性与疗效存在一定相关性，皮疹反应重者中位生存期更长。
1.一线联合化疗
（1）联合FOLFIRI化疗：CRYSTALⅢ期临床研究显示C225联合FOLFIRI可提高疗效，最终的更新结果显示对于K-Ras野生型患者，C225联合FOLFIRI较单用FOLFIRI可提高RR近20%（57.3%vs 39.7%），延长mPFS 1.5个月（9.9个月vs 8.4个月）、mOS 3.5个月（23.5个月vs 20.0个月），其中提高最为明显的为缓解率；对于K-Ras突变型患者则无提高。
（2）联合含奥沙利铂（L-OHP）的方案：OPUSⅡ期临床研究取得了与CRYSTAL类似的近期效果，对于K-Ras野生型患者，C225联合FOLFOX较单用FOLFOX明显提高RR超过20%（57.3% vs 34.0%），延长mPFS 1.1个月（8.3个月vs 7.2个月），OS有差异但未达统计学意义（22.8个月vs 18.5个月）；对于K-Ras突变型患者，C225反明显降低了疗效。但在其后的研究中，C225联合含L-OHP方案的疗效则不尽如人意。在COINⅢ期临床研究中，C225联合FOLFOX/XELOX仅提高RR 9%（59%vs 50%），mPFS、mOS均无提高。NORDICⅢ期临床试验则显示C225联合FLOX较单用FLOX在RR、mPFS、mOS各方面均无提高。因而C225联合含L-OHP方案化疗的疗效存在争议，美国NCCN指南曾取消了C225联合含L-OHP方案的推荐，ESMO指南则一直保留推荐。仔细分析这3项研究可以发现，OPUS研究中C225联合FOLFOX明显提高了RR、mPFS、OS也有差异但未达统计学意义，可能与Ⅱ期试验病例数少有关。COIN研究中化疗方案包含了FOLFOX与XELOX，亚组分析发现C225可提高FOLFOX的RR、mPFS，但不能提高XELOX的疗效。NORDIC试验中C225未能提高FLOX的疗效，而FLOX的5-FU用法为静注（bolus），并非标准的持续静滴（civ）。因而，C225能否提高含L-OHP方案的疗效可能与5-FU的用法有关，C225可能可以提高5-Fu civ用法的FOLFOX的疗效，而不能提高5-FU bolus用法的FLOX或以Xeloda代替5-FU的XELOX方案的疗效。CALGB80405研究也发现C225联合FOLFOX的疗效与联合FOLFIRI的疗效近似，也显示C225可能同样提高FOLFOX的疗效，NCCN指南也因此项研究结果重新推荐C225联合FOLFOX用于转移性肠癌的一线治疗。
2.二线/三线联合化疗
BOND1研究入组了CPT-11治疗失败的患者（包括二线/三线患者），随机分为C225单药组和C225+CPT-11组，C225单药即有10.8%的缓解率，C225+CPT-11则较C225单药明显提高了RR（RR 22.9% vs 10.8%），延长了mTTP（4.1个月vs 1.5个月）；而mOS（8.6个月vs 6.9个月）的延长无统计学差异。该试验入组CPT-11失败的患者，而再次应用C225联合CPT-11，较单用C225提高RR约12%，可见C225有部分逆转CPT-11抗药性的作用，使部分患者的肿瘤细胞恢复对CPT-11的敏感性。
EPIC试验则入组一线L-OHP+5-FU治疗失败的患者，随机分为CPT-11单药组和C225+CPT-11组，C225的应用明显提高了RR与mPFS，而mOS无统计学差别。
以上两项研究的mOS无明显延长可能与对照组出组后又交叉到治疗组或又接受了治疗组的治疗有关。比较C225+CPT-11在这两项研究中的效果并无明显差别，提示不管过去接受过含CPT-11方案还是含L-OHP方案失败者，二线或三线均可采用C225+CPT-11。
3.三线单药应用
CO.17Ⅲ期临床试验入组了5-FU、CPT-11、L-OHP化疗均失败的患者，三线采用C225单药治疗，较最佳支持治疗也可明显延长生存；对于K-Ras野生型患者，延长mPFS 1.8个月（3.7个月vs 1.9个月）、mOS 4.7个月（9.5个月vs.4.8个月）；而对于K-Ras突变者则无效。
4.变不可切除为可切除（转化性治疗）
CRYSTAL、OPUS研究均显示一线化疗C225联合FOLFIRI或FOLFOX对于K-Ras野生型患者的缓解率达57.3%，均较单用化疗提高约20%的有效率，为C225一线应用的亮点，尤其适合于潜在可切除者。CRYSTAL研究中C225的加入使肝转移R0切除率从4.5%提高到9.8%，OPUS研究中C225使肝转移的R0切除率从2.4%提高到4.7%。对于局限于肝转移的患者，缓解率、切除率的提高更为明显。CRYSTAL研究中C225的应用使缓解率从44.4%提高到70.6%，R0切除率从5.6%提高到13.2%；OPUS研究中C225使缓解率从39.1%提高到76.0%，R0切除率从4.3%提高到16.0%。提示C225可明显提高一线化疗FOLFIRI或FOLFOX的肿瘤缓解率与肝转移切除率，适于潜在可切除肝转移患者的转化性治疗。
5.帕尼单抗（panitumumab）
帕尼单抗为全人源化的EGFR单抗，由于无鼠源性，其引起过敏反应的比例低于C225，疗效与C225类似，帕尼单抗的用法为6mg/kg静滴，每2周重复。帕尼单抗一、二、三线治疗转移性肠癌的疗效与西妥昔单抗类似。
6.瑞戈非尼（regorafenib）
regorafenib为口服的多靶点酪氨酸激酶抑制剂，作用靶点包括RET、VEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、KIT、PDGFRα、PDGFRβ、FGFR1、FGFR2、TIE2等。其首先被用于间质瘤的三线治疗研究获得成功。2012年ASCO会议报到了regorafenib用于肠癌三/四线治疗的CORRECTⅢ期临床试验结果，该研究入组了常规治疗失败，包括5-FU、L-OHP、CPT-11三种化疗药物及两种靶向药物Bev、C225（KRas野生型者）均失败的转移性肠癌患者，与安慰剂相比，regorafenib治疗可延长mPFS 1.6m、mOS 1.4m。尽管疗效有限，但regorafenib为首个在肠癌治疗研究中取得成功的TKI，为晚期肠癌的治疗提供了新的药物，该项研究仍被认为是当年的重大进展之一，regorafenib也因此通过了FDA的审批并在美国上市。2014年ESMO会议报到了在亚洲（包括中国）开展的CONCUR研究结果，regorafenib三/四线治疗常规化疗失败的转移性肠癌患者，取得了类似的效果，而OS获益较CORRECT略多（延长mOS 2.5m），可能与CONCUR研究入组患者仅要求常规化疗失败而不论是否应用过靶向药物有关。