二、肝移植
肝移植也是目前患者的主要治疗方法，特别是肝硬化肝癌，肝移植术具有其优越性，其一，肝移植术能将肝内病灶完全去除，降低了复发率；其二，当合并有肝硬化及门静脉高压等其他病变时，移植能将这些因素一并解决；其三，切除的肝脏方便做全面的病理学检查，以便更加准确地估计预后。但肝移植也存在手术风险大、费用高、供肝缺乏等问题，因此也存在手术适应证的合理选择问题。目前国际上比较通用的肝移植标准为Milan标准，即单个肿瘤直径＜5cm，或肿瘤数目＜3个，最大直径＜3cm。认为其4年总体生存率达85%、5年生存率从58%到74%不等时。
Milan标准在临床上得到较广泛的应用，取得了较好治疗指导作用，但目前也存在扩大和缩小手术适应证的争议。
一方面，肿瘤的大小和数量较易于从影像学资料中获取，但并不是肿瘤生物学特性的直接反映；肿瘤血管侵犯和肿瘤的分化程度等因素能更直接反映肿瘤的生物学特性，但这些指标的准确评估依赖于肝脏活组织病理检查。有研究用肝组织的穿刺活检进行术前评估，但此操作为有创性，且穿刺所获得的样本量较少，因而检测并不一定能获得理想的结果。所以到目前为止，移植选择指标仍未达到理想的状态。对肝癌个体而言，用现有的以影像学为基础的选择方法进行评估，与用最终临床手术标本病理检查评估相比，往往对肝脏肿瘤的实际分级情况存在低估的现象，因而有研究者认为应该适当控制移植选择的适应证以进一步提高疗效。
另一方面，由于肝源的缺乏，许多患者在等待移植的过程中可出现死亡，或者因肿瘤的进展而失去了手术的机会。文献报道等待移植过程中，患者1年中的退出率达到了25%~37.8%。因此部分学者认为Milan标准过于严格，适当扩大适应证可能提高部分患者生存情况。美国加利福尼亚大学因此又提出UCSF（University of California，SanFrancisco）标准，扩大了肝移植的选择标准，将单个肿瘤直径提高到6.5cm，2个或3个结节直径小于4.5cm，所有肿瘤的直径总和不超过8cm。Yao等发现按照UCSF标准进行肝移植治疗的患者，其1年和5年的生存率达到了90%和75.2%。Duffy等报道，按照Milan标准以及UCSF标准比较术前的影像学以及肿瘤病理学，患者移植术后5年的生存率是相近的。并且认为扩展后的UCSF标准可使5%的等待患者获得移植机会，且手术治疗效果与原选择方法相比相接近，因而主张扩大手术适应证。(https://www.daowen.com)
关于移植术前的辅助治疗，由于等待过程中患者疾病进展而退出的比例较高，有研究者将TACE、局部消融等治疗方法用于等待移植的患者以延缓肿瘤的发展，减少患者的退出率，降低术后复发的风险。文献报道射频消融（RFA）可获得有效的肿瘤局部控制率（完全坏死率12%~55%）I44-46J；TACE可获得22%~29%有效缓解率，降低退出率；Mazzaferro报道50例符合Milan标准的患者在接受单次RFA治疗后无一例退出。而符合Milan标准者接受TACE治疗后，短时间内（178天）无人退出。但与之相反，也有其他研究者报道在接受相同治疗、等待较长时间后，患者仍因肿瘤进展而退出等待，其中等待6个月时累计退出率为15%，等待12个月时累计退出率为25%。此方面关于TACE在肝移植术前的辅助作用需要通过进一步的RCT研究加以证实。
对肝功能正常的早期患者而言，手术切除的肝癌患者5年生存率可达50%~70%，而根据米兰标准，肝移植术后患者的5年生存率也可达70%以上，因而此时治疗的选择也存在两难。Ponnie等研究发现在符合Milan标准的患者中，去除是否存在镜下血管侵犯这一因素时，选择肝移植或者肝部分切除术，二者生存期无显著差异。并且多因素分析表明：丙肝感染、肿瘤大小、肿瘤数目、镜下血管侵犯是影响预后的因素，而选择手术切除或者肝移植术都不是影响预后的因素。
对于首选肝移植或者肝切除术治疗，提倡移植者认为肝切除术后肿瘤发生的土壤—硬化的肝脏仍然存在，因而术后肿瘤发生的微环境仍然存在，手术后肿瘤复发率高；而首次的肝切除术造成的粘连、瘢痕会影响患者后期进行的肝移植的术中操作，因此建议同等条件下优先选择肝移植术。而肝切除术的支持者认为肝部分切除术与肝移植在患者术后的生存期上相近，并且即使肿瘤复发，肝切除术后还可进行第二次补救性的肝移植术，其术后生存率与第一次行肝移植术相比也无明显差别好，因此认为在目前肝移植存在供体短缺，移植价格昂贵等不足的前提下，提出了将肝切除术作为肝癌治疗的首选方法，而将肝移植作为肝切除术的补救治疗方法的治疗模式。我们认为在中国当前情况下对于肝功能正常的早期肝癌患者，可考虑首先选择手术切除，必要时行补救性肝移植手术。而对于肝功能为Child-PughB或者C级的患者，如果符合肝移植标准，应首先选择肝移植治疗。
此外，为了缓解肝供体不足的困难，近10年来活体肝移植得到广泛应用。活体肝移植有两个特点：①活体肝移植可以选择移植的时机，可以减少由于疾病的进展而患者的退出情况；②移植的适应证可以适当放宽。目前肝癌患者行活体肝移植术后的效果临床数据较少。回顾性研究发现活体肝移植与尸肝移植术后的生存率相仿。但最近一些研究发现，活体肝移植术后肝癌的复发率高于尸体肝移植，但是原因目前尚不清楚。活体肝移植是个复杂的过程，有报道供体的死亡率达到0.3%~0.5%。所以，对于选择活体肝移植治疗，必须严格选择供体以及受体，并且要考虑到伦理、社会以及法律各方面因素。