乳腺超声检查和报告
（一）超声检查的方法
检查前一般无需特殊准备，有乳头溢液者最好不要将液体挤出。根据需要，患者取仰卧或侧卧位。如果患者自觉特殊体位有肿块的感觉，可以让患者采取特殊体位进行超声检查，如直立或坐位等。检查时患侧手臂尽量上抬外展，充分暴露乳房及腋下，探头直接放在乳房表面，对乳头、乳晕及乳房外上、外下、内上、内下4个象限进行全面扫查，次序可由操作者自行确定，扫查方式包括放射状、反放射状、旋转式和平行移动等，可根据检查者的习惯选择。注意检查范围全面，不要漏检，同时应检查腋下淋巴结情况。
（二）超声诊断报告的规范
为了使超声报告既个体化又标准化，应首先对超声报告中的描述性语言进行统一定义。
1.乳腺超声的回声模式
乳腺声像图的表现上存在个体差异，因此，通常将自身皮下脂肪组织回声定义为等回声，没有回声定义为无回声，有回声的与脂肪组织回声对比，按照回声的强弱分别定义为弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
2.正常的乳腺组织声像图表现
正常乳腺的声像图由浅入深依次为：①皮肤：呈带状高回声，厚2~3mm，边缘光滑整齐。②浅筋膜和皮下脂肪：浅筋膜呈线状高回声，脂肪组织呈低回声，由条索状高回声分隔，边界欠清。③乳腺腺体：因人而异，厚薄不一，老年人可萎缩至仅3mm，腺体呈等回声带夹杂有低回声，排列较整齐。腺体与皮肤间有三角形的中高回声韧带，称为库柏（Cooper）韧带，其后方回声可衰减。④深筋膜：筋膜呈线状高回声，光滑整齐，筋膜间脂肪呈低回声。⑤胸肌及肋骨：胸肌为梭形的均质低回声区，肋骨为弧形强回声，其后方衰减为声影。整体的乳腺超声表现有均匀和不均匀之分：均匀的乳腺在声像图上表现为连续一致的脂肪、韧带、纤维及腺体组织回声，从乳头、乳晕至周边组织腺体逐渐变薄；不均匀的乳腺可以表现为局部性或弥漫性，声像图表现为腺体不规律的增厚、回声的增强或减弱等。
3.异常的乳腺组织声像图表现
乳腺的异常应从不同的切面上全面观察以排除正常的组织及结构，如脂肪组织和肋骨等，局灶性的病变声像图表现需按照以下征象描述。
（1）肿块
形状（声像图上病灶的外形）分为：
A.规则：包括圆形、椭圆形。
B.不规则：除规则以外的。
纵横比（平行于皮肤表面的病灶最长轴和与之垂直的最长短轴的比值）分为：
垂直：纵横比小于2∶1，甚至接近1。
平行：纵横比大于2∶1。
边界（病灶与周围组织交界的部分在声像图上的表现）分为：
清晰：病灶与周围组织间有明确的界限，包括包膜、声晕，定义为边界清晰。
不清晰：病灶与周围组织间没有明确的界限定义为不清晰，同一病灶可部分边界清晰，部分边界不清晰。边缘（病灶与周围组织交界线的走向和形态的描述在声像图上的表现）分为：
光整：病灶的边缘光滑整齐，可以有2~3个大的光滑波浪。
不光整：病灶的边缘不整齐，可简单地分为3种模式：
①小叶：病灶的边缘有较多短小的弧形波纹，呈扇贝状。②成角：病灶的边缘部分有尖锐的转角，通常形成锐角，类似蟹足，故亦可称蟹足状。③毛刺：病灶的边缘有锐利的放射状线条样表现。同一病灶的边缘可并存上述多种表现。回声模式（病灶的内部回声，按照前述乳腺超声回声模式定义，内部回声可以是单一的，也可以是多种回声复合的）分布的表现可以分为：
均匀：病灶内部回声为分布均匀的单一回声，分为无回声、弱回声、低回声、中等回声、高回声及强回声。
不均匀：病灶内部回声为分布不均匀单一回声或几种混合的回声。病灶后方回声（对比周围同等深度的正常组织出现的声像图特征，代表病灶在声学传导方面的特性）分为：
增强：病灶后方回声高于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方回声增强。
不变：病灶后方回声与周围同等深度的正常组织相同，表现为病灶后方回声无增强或无衰减。
衰减：病灶后方回声弱于周围同等深度的正常组织，表现为病灶后方为低回声或无回声，后者即声影。
混合：部分病灶后方回声有不止一种的表现，表明肿块内部成分不均匀。
4.周围组织
部分病灶对周围组织的影响在声像图上的表现：
（1）皮肤及皮下脂肪组织层水肿增厚：局部或弥漫的皮肤及皮下脂肪组织的增厚，回声增强，皮下脂肪组织层内可见条带状的扩张淋巴管回声。
（2）皮肤凹陷、高低不平：皮肤表面高低不平，出现局限性或多处皮肤表面凹陷。
（3）病灶周围组织水肿：病灶周围组织增厚，回声增强。
（4）结构扭曲：病灶引起周围正常解剖层次结构的扭曲或连续性中断，包括病灶处皮肤、浅筋膜层、腺体层、深筋膜层及胸肌层的改变。
（5）Cooper韧带改变：韧带牵拉或增厚。
（6）导管改变：腺体内导管内径的异常扩张或导管走向的扭曲。
5.钙化
乳腺腺体或病灶内显示的强回声称为钙化，一般认为大于0.5mm的钙化属于粗大钙化，大钙化可能会伴有声影，小于0.5mm的钙化属于小钙化。乳腺组织中的孤立或散在的钙化因为腺体内纤维结缔组织的关系有时难以鉴别。钙化的形态可呈泥沙状、颗粒状、短段状或弧形等，钙化的分布可为单一、成堆、成簇、散在或弥漫等。
6.血管评估
（1）病变区域没有明显的血流信号。
（2）病变区域与周围腺体内血流信号相似。
（3）病变区域有明显增加的血流信号。
7.彩色超声检查
彩色超声用于腺体组织及病灶内血管的检查。病灶的血管分布是一项特征性的分析指标，通常有别于对侧的相同区域或同侧乳房的正常区域。彩色及能量多普勒超声检查会受到各种因素的影响：如血流速度较低、彩色多普勒的灵敏度设定等，探头施压可以使小血管特别是静脉闭塞，因此检查时应避免用力过度，通常囊肿内无血流，如加压会出现血流伪像。良性病灶内血流一般较少，恶性病灶内部及周边的血流可以明显增多，且走向无规律，部分病灶有从周边穿入的特征性血流。除了对血流形态学的观察，还应对血流的各项多普勒参数进行测定。诊断意义除阻力指数（resistance index，RI）外其他的参数多存在争议，一般恶性病变的RI>0.70。
（1）其他相关技术
可以根据检查的需要进行相关技术选择。
①三维成像
乳腺病灶的三维超声最主要的作用不是对病灶的三维重建，而是对病灶冠状面的观察，此切面二维超声无法观测到。恶性病灶在冠状面上最突出的表现是类似于二维图像上病灶边缘出现“结构断裂”现象，酷似星星或太阳及周边的光芒，国内外不同学者称之为汇聚征或太阳征。
②弹性成像
弹性超声成像是针对不同组织的弹性差别进行的检查，一般认为恶性肿瘤中的组织大部分硬度较高。由于目前各厂家仪器的不同设定，弹性成像未能形成统一的诊断标准。弹性超声显示不同于二维超声，其反映的是组织硬度的变化，类似医师临床触诊的感觉，通过对比组织的预期变化推测组织成分的不同，从而帮助超声医师完成疾病的发现和诊断。剪切波技术是对组织中横波的检查，以彩色编码技术实时显示出组织弹性图。
③造影增强对比成像
造影增强对比成像在乳腺疾病诊断中的应用受到探头频率、造影剂谐振及病灶血管生长等因素的影响，目前没有很成熟的标准。
8.乳腺超声评估分类
超声对病灶特征描述的专业术语要有统一的规范标准。超声描述的专业术语需要体现对病灶良恶性的判断和分类的影响，且对多个特征指标进行综合分析优于单个指标的判断。随着超声技术的发展，相应的专业术语内涵也将会有所改变。本指南分类标准参照2013年美国放射学会的BIRADS，并结合中国的实际情况制定了以下分类标准［8］。
（1）评估是不完全的
BI-RADS 0：需要其他影像学检查（如乳腺X线检查或MRI等）进一步评估。在多数情况下，超声检查可对乳腺进行全面评估。当超声作为初次检查时，下列情况则需要进一步做其他检查：一种情况是超声检查乳腺内有明显的病灶而其超声特征又不足以作出评价，此时必须借助乳腺X线检查或MRI；另一种情况是临床有阳性体征，如触及肿块、浆液性溢液或乳头溢血、乳腺癌术后及放疗后瘢痕需要明确是否复发等，超声检查无异常发现，也必须借助乳腺X线检查或MRI对乳腺进行评估。
（2）评估是完全的—分类(https://www.daowen.com)
①BI-RADS 1：阴性。临床上无阳性体征，超声影像未见异常，如无肿块、无结构扭曲、无皮肤增厚及无微小钙化等。
②BI-RADS 2：良性病灶。基本上可以排除恶性病变。根据年龄及临床表现可每6—12个月随诊。如单纯囊肿、乳腺假体、脂肪瘤、乳腺内淋巴结（也可以归入1类）、多次复查图像无变化的良性病灶术后改变及有记录的经过多次检查影像变化不大的结节可能为纤维腺瘤等。
③BI-RADS 3：可能良性病灶。建议短期复查（3~6个月）及加做其他检查。根据乳腺X线检查积累的临床经验，超声发现明确的典型良性超声特征如实性椭圆形、边界清、平行于皮肤生长的肿块，很大可能是乳腺纤维腺瘤，其恶性危险性应该小于2%，如同时得到临床、乳腺X线检查或MRI的印证更佳。新发现的纤维腺瘤、囊性腺病、瘤样增生结节（属不确定类）、未扪及的多发复杂囊肿或簇状囊肿、病理学检查明确的乳腺炎症及恶性病变的术后早期随访都可归于该类。
④BI-RADS 4：可疑的恶性病灶。此类病灶的恶性可能性为2%~95%。一旦评估为4类即建议进行组织病理学检查：细针抽吸细胞学检查、空芯针穿刺活检、手术活检提供细胞学或组织病理学诊断。超声声像图上表现不完全符合良性病变或有恶性特征均归于该类。目前可将其划分为4A、4B及4C。4A类更倾向于良性病变，不能肯定的纤维腺瘤、有乳头溢液或溢血的导管内病灶及不能明确的乳腺炎症都可归于该类，此类恶性符合率为2%~10%；4B类难以根据声像图来明确良恶性，此类恶性符合率为10%~50%；4C类提示恶性可能性较高，此类恶性符合率为50%~94%。
⑤BI-RADS 5：高度可能恶性，应积极采取适当的诊断及处理措施。超声声像图恶性特征明显的病灶归于此类，其恶性可能性大于或等于95%，应开始进行积极的治疗，经皮穿刺活检（通常是影像引导下的空芯针穿刺活检）或手术治疗。
⑥BI-RADS 6：已经活检证实为恶性。此类用于活检已证实为恶性，但还未进行局部治疗的影像评估。主要是评价先前活检后的影像学改变，或监测手术前新辅助化疗引起的影像学改变。
9.乳腺超声报告的组成
报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语；各项术语的定义、阐述性用语无需出现在报告中；报告内容应当尽量详细，包含全部标准的描述；数据测量应该遵守前述规范，其包括下列内容。
（1）患者信息的记录
患者信息的记录包括姓名、年龄和医疗号码等。
（2）双侧乳腺组织总体声像图描述
按乳腺回声组成情况，分为均质的脂肪组织回声、均质的纤维腺体回声和混杂回声3种类型。
（3）有意义的异常及病灶的声像图描述
①记录病灶
一般信息记录病灶所在侧、位置（需要一致的和可以重复的系统定位，诸如钟表定位、距乳头的皮肤距离）和大小（至少两个径线，大者最好3个径线），同性质的病灶较多时可选取较大及有特征的病灶测量，没有必要测量所有病灶。
②病灶声像图的描述
应按照BI-RADS分类内容标准逐一进行，包括病灶的外形、边界、边缘、内部及后方回声、周围组织、病灶及周围的钙化、血流，以及采用特殊手段检查所见的各项特征，尽量用规范化术语描述，并注意保持与病灶诊断和分类的一致性。
③结论
结论部分包括乳腺正常或异常、发现病灶的物理性质、对应的诊断分类及相应的处理建议（在分类中默认），如果可能的话应尽量作出适当的临床诊断。
④病灶图像存储
病灶应当存储2个垂直切面以上的声像图，声像图上有完整的各种条件及位置标识。
10.报告范例
超声描述：左乳头上方（2点，距乳头10mm处）腺体表面探及弱回声，大小为8mm×6mm，边界清楚，边缘光整，形态规则，内部见散在强回声，后方声影不明显，彩色超声未见明显异常血流信号。超声提示：双乳增生伴左乳实质占位（BI-RADS 3），可能为良性病变，建议短期随防或复查。
（四）常规乳腺MRI检查和报告规范
1.乳腺MRI检查适应证
（1）乳腺癌的诊断
当乳腺X线摄影或超声检查发现病变但不能确定其性质时，可以考虑采用MRI进一步检查。
（2）乳腺癌分期
由于MRI对乳腺癌检出的高敏感性，有助于发现其他影像学检查不能发现的多灶和多中心肿瘤，有助于显示和评价肿瘤对皮肤、胸肌筋膜、胸大肌及胸壁的浸润情况。
（3）新辅助治疗效果评估
对于确诊乳腺癌需进行新辅助治疗的患者，在新辅助治疗前、治疗中和治疗结束手术前行MRI检查有助于对病变治疗反应性进行评估，对治疗后残余病变范围的判断也较常规影像学检查技术更精准。
（4）腋窝淋巴结转移，原发灶不明者
对于腋窝转移性淋巴结，而临床检查、X线摄影及超声检查都未能明确原发灶时，乳腺MRI有助于发现乳房内隐匿的癌灶，确定位置和范围，以便进一步治疗。
（5）保乳术患者的应用
保乳手术前MRI的应用可以更为精准地确定病灶范围；保乳术后随访，则较常规影像技术更有利于鉴别肿瘤复发和术后瘢痕。
（6）乳房成形术后随访
对于乳房假体植入术后者，MRI有助于乳腺癌的诊断和植入假体完整性的评价。
（7）高危人群筛查
MRI在乳腺癌高危人群中能发现临床检查、乳腺X线摄影及超声检查阴性的乳腺癌。
（8）MRI引导下的穿刺活检
MRI引导的穿刺活检适用于仅在MRI上发现的病灶，并对此靶病灶行超声和X线确认性检查仍不能发现异常者。
2.乳腺MRI检查的禁忌证
（1）妊娠期妇女。
（2）体内装有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质及其他不得接近强磁场者。
（3）幽闭恐惧症者。
（4）有对任何MRI造影剂如钆螯合物过敏史的患者。
3.乳腺MRI检查技术规范
（1）检查前准备
①临床病史
了解患者发病情况、症状、体征、家族史、高危因素，询问乳腺手术史及病理学检查结果和手术日期，月经状态及月经周期，有无激素替代治疗或抗激素治疗史，有无胸部放疗史，有无前片及其他相关检查（包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查）。
②检查前准备
作好乳腺MRI检查注意事项的宣教、解释。最佳检查时间：由于正常乳腺组织强化在月经周期的分泌期最为显著，因而对绝经前女性推荐MRI检查尽量安排在月经周期第2周（第7~14d）进行。
（2）MRI检查
①设备要求
采用高场1.5T及以上的扫描机进行乳腺MRI检查，以获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。必须采用专用的乳腺线圈，推荐采用开放式线圈，以便在侧方进行MRI引导的介入操作。
②扫描体位
俯卧位，双侧乳房自然悬垂于乳腺线圈中央。
③成像序列
一般包括横断位、矢状位和冠状位定位扫描，T1WI不抑脂序列、T2WI抑脂序列、T1WI增强扫描序列，增强序列一般行包括双乳的横断位扫描，需要有增强前的蒙片，注入造影剂后连续扫描数次，时间分辨率60秒左右（视各厂家的设置而定），增强后总扫描时间不得少于5min，最后行等体素横断位（可以多平面重建）或双乳矢状位扫描。成像方法应用无间隔容积扫描。增强扫描要求Gd-DTPA团注，标准剂量为0.1~0.2mmol/kg，于10s内快速团注，继而快速推注0.9%氯化钠注射液10mL冲洗［9］。
④绘制动态增强曲线
注射对比剂前扫描1次，注射对比剂后共采集5~9次。将采集图像传送至工作站对病灶进行分析，将病灶最可疑的区域选为感兴趣区（region of interest，ROI），应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的ROI作为对照，绘制病灶的动态增强曲线。曲线判读分两部分：早期强化和延迟强化。早期强化指注入对比剂后最初2min或曲线开始变化时的强化率，分成缓慢强化（强化率小于50%）、中等强（50%~100%）和快速强化（大于100%）。曲线后面部分称为延迟强化，也分成3种状况：持续上升型（随时间的延长而继续强化，且大于早期强化最高点的10%）、平台型（随时间延长呈平台改变，如有轻度升高或流出，则变化在早期强化最高点上下10%范围之内）和流出型（强化达峰值后信号强度迅速下降范围大于峰值10%以上）［10］。
⑤弥散加权成像扫描
弥散加权成像一般行抑脂的单次激发平面回波序列（single-shot DWI）的横断面扫描，抑脂常规使用频率饱和或水激发方式。使用并行采集技术有助于减低磁敏感伪影从而提高图像质量，常规并行采集因子为2~3。扫描时一般使用两个b值，b值常规使用0或50 s/mm 2，和800 s/mm 2或者1000s/mm 2（视各厂家的设置而定），扫描完成后自动生成表观弥散系数图（apparent diffusion coefficient，ADC）。
4.诊断报告规范
参照BI-RADS标准，描述病灶形态特征和动态增强曲线特征，并以形态分析为首要的判断依据，对于形态特征判断困难者，需要动态增强曲线类型进行判断。形态特征需要对增强前T1WI、T2WI上的信号特点及增强后的表现行综合分析。但病灶形态描述则根据增强后形态进行，并将病灶分为点状强化、肿块和非肿块强化三大类。
（1）点状强化
点状强化指小于5mm的强化，不具有明显的占位效应，平扫时多不显示。可以多发，但不聚集成簇。点状强化可能由腺体局限性增生所引起，也可以是乳头状瘤、纤维腺瘤及乳内淋巴结等良性改变，小于3%的情况可能是恶性病变，可以是浸润性癌或原位癌。对形态可疑、新发或较前增大的点状强化可建议活检。一般对点状强化予以随访即可。
（2）肿块
具有三维空间的占位性病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。从形态（圆形、卵圆形和不规则形）、边缘（光整、不规则和星芒状）和内部强化情况（均匀、不均匀、环形强化和低信号分隔）三个方面来描述。不规则的形态，不规则和星芒状的边缘，内部强化不均匀，以及不规则的环形强化是偏恶性的征象。
（3）非肿块强化
当乳腺内出现既非点状亦非肿块的强化时，即为非肿块强化，一般占位效应不明显。对其分类主要依据其形态特征（线状、局灶性、段样、区域性、多区域和弥漫性）、内部强化特征（均匀、不均匀、集群卵石样和簇状小环样强化）、病灶是否双侧对称三个方面进行分析，双侧对称的非肿块强化可能是一种良性改变。形态中的线样强化如沿着导管走行，并且出现分支，则为偏恶性的征象，段样强化也是偏恶性的征象。内部增强特征中的集群卵石样强化和簇状小环样强化为偏恶性的征象。
（4）其他征象和伴随征象
其他征象有乳内淋巴结，皮肤上的病变，含脂肪的病变，一些不强化的病灶如T1WI增强前高信号的导管、囊肿、血肿及不强化的肿块等。伴随征象有乳头内陷及侵犯，皮肤增厚、内陷和侵犯，胸肌侵犯，淋巴结异常等。伴随征象可与其他异常征象一同出现，亦可单独出现。发现伴随征象的意义在于：当与其他异常征象同时出现时，可提高乳腺癌的诊断权重。当确诊为乳腺癌时，某些伴随征象的出现将有助于术前分期及手术方式选择的决定。
（5）病灶定位
①先定位病变位于哪一侧乳房。
②乳房确定后，则继续将病灶定位在以下7个区域：外上、外下、内上、内下4个象限区域，这4个区域也可以面向观察者进行钟面定位；另外3个区域则不需要结合钟面定位，分别是乳晕下区、中央区和尾叶区。
③病变的深度：在横断位或矢状位上，与胸壁平行分前带、中带、后带，给病灶进行深度定位；同时测量病变与乳头的距离。
5.乳腺MRI报告的组成
乳腺的MRI报告内容应包括病史简述、与既往检查（包括常规影像检查）对比、扫描技术、乳房的纤维腺体构成、实质背景强化及任何相关的影像学发现，最后是评估分类和处理建议。报告措辞应当简洁，使用术语词典中的标准词汇。可行的话，MRI诊断报告应当注重与X线和超声检查结果相参照，特别是对MRI阳性发现与触诊、X线和超声检查的阳性发现在空间位置的对应关系是否一致性的评估，对非一致的病灶尤其需要强调，以引起临床医师的注意。应重视实质背景强化对MRI检出敏感性的影响，实质背景强化分成轻微、轻度、中度和明显4个等级。随着注入对比剂时间的推移，实质背景强化的程度和范围会逐渐增大，并且两侧对称。总体上明显的实质背景强化会增加乳腺MRI检查的“回叫率”，但是恶性病灶的检出并不会受太大的影响。与乳腺X线检查一样，乳腺MRI的BIRADS也分为0~6共7个类别［11］。
（1）评估不完全
BI-RADS 0：需要进一步影像评估。一般MRI检查后较少用这个分类。但在一些特殊的情况下，如使用合适的扫描技术再做一次MRI检查，需参考既往的乳腺X线和超声检查结果，或充分考虑乳腺既往病史，此时可以用这个评估。
（2）评估完全
①BI-RADS 1：阴性。
②BI-RADS 2：良性病变，如无强化的纤维腺瘤、囊肿、无强化的陈旧性瘢痕、乳腺假体，以及含脂肪的病变如油性囊肿、脂肪瘤、错构瘤等。无恶性征象发现。
③BI-RADS 3：可能是良性病变，建议短期随访，恶性的可能性非常低，小于2%。良性可能性非常大，但需要通过随访确认其稳定性。较可疑者可3个月后随访，一般是6个月后复查。
④BI-RADS 4：可疑恶性，要考虑活检。不具有乳腺癌的典型表现，但不能排除乳腺癌的可能性，建议做活检，此类病灶的恶性概率为为2%~95%。也可以参照乳腺X线分类进而将病灶细分为4A（恶性概率为2%—10%），4B（恶性概率为10%~50%），4C（恶性概率为50%~95%）。
⑤BI-RADS 5：高度怀疑恶性，应进行临床干预（恶性概率≥95%）。
⑥BI-RADS 6：已经活检证实为恶性，但是还是需要再做扩大手术的病例，MRI检查的目的是评估是否有残存病灶。