第四节　治疗

肝脏的外科治疗近年来取得了显著的进步。虽然肝切除术仍然是肝癌患者早期治疗的主要方法，但微创治疗、经皮肝动脉化疗栓塞等技术方法，得到了充分发展，作为手术治疗的重要补充，得到了较广泛的应用，它们在为患者创造手术治疗机会、降低或减少肿瘤的复发和转移等方面起到了较好的作用，提高了患者的生存。

但是应该注意到近十年来肝癌治疗的效果难以显著提高，其原因主要有以下两个方面：其一是肝癌疾病本身的特点影响到疗效的进一步提高，①中国肝癌患者绝大多数合并肝炎后肝硬化（85%以上），肝硬化本身可直接影响到患者的长期生存；②肝癌发病隐匿，多数患者就诊时已至晚期，仅20%患者可获得手术治疗的机会；③术后容易复发，术后5年复发率达60%外以上；④易发生广泛转移，其一是对转移缺乏有效的治疗手段，其二是治疗技术水平的进步也出现了“瓶颈”问题，仍仅有手术和微创治疗可获得相对较好的治疗效果。因此更需要强调在现有肝癌治疗基础上的观念更新，强调一些肝癌治疗规范的建立和一些治疗适应证的把握。

首先需要强调的是外科治疗仍是肝癌治疗的首选方法，特别是肝癌的早期诊断和早期治疗。早期肝癌患者不论通过肝切除术、移植或微创治疗，患者均获得了50%-70%的5年生存率。有多项随机研究报道，微创或手术切除治疗取得了相似的临床效果，均可作为小肝癌治疗的首选治疗方法。而肝移植在肝硬化、失代偿期小肝癌的治疗上则可发挥较好的作用。东方肝胆外科医院1999—2003年施行的6646例手术中，小肝癌2367例，占35.6%，其中≤3cm的小肝癌792例，3~5cm的1575例，二者1、3、5年生存率分别达到93.1%，77.1%、66.1和90.0%.72.3%、58.2%，而同长期切除的大肝癌（≥10cm）患者的1、3，5年生存率为73.8%，48.0%和36.9%；显示出肝癌早诊早治的优越性。针对中晚期肝癌的手术治疗，不同的病情需要选择不同的处理方法。目前多数大样本的回顾性资料分析表明，患者经过手术治疗后再给予辅助性治疗，其总体生存要显著高于手术治疗组。

其次需要强调的观念是治疗的综合性，临床上常见以下三种情况。

一是外科治疗在手术或微创治疗获得“根治性”的基础上，需强调术后的综合协同治疗，预防复发，以延长患者的无瘤生存率。手术切除（微创治疗）+，特别是手术切除+术后放射介入（TACE）组合。鉴于肝癌手术后复发率高，特别是多数患者复发高峰集中在术后7个月至术后1年（短期复发），国内外部分研究建议术后一个半月左右为患者施行预防性TACE，认为术后TACE可以延长患害的无瘤生存。但部分研究者认为TACE的选择应结合患者肿瘤根治程度、肝硬化程度以及肿瘤的恶性程度等因素综合考虑。东方肝胆外科医院1996年1月～2001年12月对823例肝癌手术治疗的资料分析表明，TACE取效与否，与肝癌的分期密切相关，认为对Ⅲ、IVa（TNM分期）患者，术后TACE可显著延长患者生存。此外，在与手术治疗的组合中，术后抗病毒治疗、免疫治疗也可延长患者无瘤生存。(https://www.daowen.com)

二是目前肝癌术后的5年无瘤生存率仅26%左右，而5年总体生存率可达40%~50%，其中术后的各种综合治疗如TACE、微创治疗等对延长总体生存起重要作用，多种治疗方法协同可提高复发肿瘤的治疗效果，明显延长患者的带瘤生存时间。肝癌的早诊早治、外科手术技巧和技术的进步，此两方面技术的进步主要提高了患者的无瘤生存时间。然而临床上肝癌高复发、高，转移的特性，使得针对肿瘤复发后的治疗成为延长患者生存的关键因素，也就是延长了患者的带瘤生存时间。与1998年以前5524例肝癌手术患者相比，患者的无瘤生存时间相近，而带瘤生存时间有所延长，这与患者手术后的密切随访观察，复发后及时有效的处理都密切相关。再次手术切除、微创技术以及TACE的应用，有效地控制了复发肿瘤的发展，提高了患者的总体生存。

三是多种治疗协同可为原先不可手术患者创造手术的条件，提高肿瘤切除率。典型的例子是肝癌的二期切除，东方肝胆外科医院从1983年开始就对此进行了探讨，通过肝动脉结扎、术中肝动脉栓塞、放疗以及TACE等方法，部分原先不可手术切除的巨大肝癌经治疗后可缩小，并获得手术切除的机会，患者因此也可获得与一期手术切除相近的5年生存率。近期也有研究报道通过放射治疗或131I微球的介入栓塞治疗，使原来不可切除的肿瘤缩小，获得肿瘤手术切除的机会。此部分协同治疗的斗另一方面的含义是指对单一方法均不能达到根治的肿瘤，两种方法合用可提高对肿瘤的控制程度。如近期有作者报道，对肝脏多发肿瘤采用手术切除+术中射频治疗联合的方法，患者中位生存时间达到了45个月，也取得了令人意想不到的效果。

对肝癌治疗可能起到质的突破的方面来自于针对肝癌的基础研究的最新进展和一些新技术、新方法的应用。2007年欧洲肝癌研究发现索拉非尼对肝癌治疗有效。这是目前为止公布的第一个有效的肝癌治疗药物，并由此揭开了针对肝癌治疗众多靶点药物研究热潮。而近期可携带化疗药物的微球TACE治疗，初步临床试验也已证实其疗效要高于传统的碘油TACE。

综上所述，在肝癌的流行病学、发病机制以及诊断和治疗等方面均已形成了相对较为完整的体系，研究的重点应着重于以下几个方面：一是寻找新的肝癌诊断标志物，提高肝癌的早期诊断率；二是明确目前各种治疗方法的适应证，使肝癌现有的治疗更加合理、规范；三是加强对肝癌发病机制、复发转移的研究，研究和发展一些肝癌治疗的新技术，新方法；四是强调各种治疗的综合性，使对肝癌的治疗贯穿于肝癌发生、发展的全过程。