规范合理的治疗

治疗过程中应体现治疗的规范性和合理性原则。

针对合理的治疗选择，因不同地区、不同国家的肝癌患者各自具有不同的发病特点（发病原因、背景及病理特征），因而不同地区的肝癌研究组织和机构分别推出了不同的治疗指南，包括美国国家综合癌症网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、美国肝病研究协会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）、英国胃肠病学会（British Society of Gastroenterology，BSG）等，针对中国肝癌特点国家抗癌协会也先后。推出了多版肝癌的治疗指南。但总体而言，各治疗指南目前所形成的规范具有一定的局限性，指导作用有限，需要进一步补充和完善。肝癌治疗中目前所开展的循证医学的研究尚十分有限（表5-8），以目前所能提供的肝癌循证医学的证据而言，主要包括以下三个方面，即①肝癌早期切除（微创治疗、肝移植）可提高患者的无瘤生存率；②TACE可延长中晚期肝癌的带瘤生存；③索拉非尼可延长中晚期肝癌的生存时间。因此多数指南的制定仅包含上述三方面的内容，指南局限于早期肝癌的手术切除、微创和肝移植治疗选择、中期肝癌的1ACE治疗选择以及晚期肝癌的靶向药物治疗。针对肝癌临床实践中所遇到患者的上述三种情况以外的复杂状况，需要针对肝癌治疗中的难点及复杂课题进行更为深入、更广泛的研究。

目前已进行的有关肿瘤的随机对照研究中（RCT），严格意义上仅有不到100个是关于原发性肝癌的循证医学依据，且这些研究在设计及方法学上有待优化。具体而言，从循证医学角度可将研究的循证支持分为三个级别，包括I类证据：为双盲RCT，提供较强的循证医学依据；Ⅱ类证据：非随机研究，提供较弱的循证依据；Ⅲ类证据为病例对照研究或回顾性分析，其所提供的证据级别最低。

表5-8　肝癌治疗的相关循证医学研究(https://www.daowen.com)

从5-8中我们可以看到，目前有证据的治疗方案多数是根据病例对照研究或回顾性分析研究的结果所提出的，少数依据为随机对照研究（如索拉非尼）。因此很多指南的治疗指导意义也需要通过进一步大样本的临床随机对照研究来加以证实，特别是前述临床研究所涉及的难点和复杂问题。

关于肝癌治疗的个体化，这是目前肝癌临床正在探讨，也是我们将来肝癌临床治疗的重要发展方向。在形成针对肝癌普遍群体的治疗选择规范的同时，应该认识到肝癌的每一发病个体是具有其特殊性的。个体肝癌肿瘤生物学特性、肿瘤发生的微环境以及对不同治疗的不同的敏感性可能都会影响肝癌个体的治疗，并最终影响患者的生存。因此在遵循规范治疗的同时，需要结合基础研究的进展，对个体患者的肿瘤生物学特性、对不同治疗的敏感性等个性特点进行分析判断和预后预测。并在此基础上，形成针对不同特点的小众群体或个体特殊的治疗手段。

以国内目前情况而言，肝癌的个体化治疗仍处于起步研究阶段，合理的个体化的治疗选择目前仍较困难，需要同目前最新的肝癌的基础研究进展结合，并通过严格的临床验证才可应用于临床。