二、胃癌术中放疗

术中放射最近几年得到重视，大部分腹部肿瘤、脑肿瘤和盆腔肿瘤用外照射疗法无法取得满意的疗效，这主要是因为这些肿瘤很难与周围的正常组织分开，其放射耐受性也较差。胃癌是应用术中放疗的最佳对象。术中放射时可经手术将胃区肿瘤（或者肿瘤切除后的肿瘤床）直接暴露于放射线下，并使正常组织如小肠等远离放射区域。这样就解决了小肠对放射耐受差的问题。但术中放射只能一次性进行，计算有效剂量是多年来不断研究的重要课题。术中一次性照射的生物效应难与传统多次外照射的作用直接相比。根据多年的临床经验，可以认为术中一次照射30 cGy电子线相当于多次外照射的60~75 cGy/60 Co射线。术中放射的放射源以8~12 MeV的电子束最为合适，根据其物理特性，在4~6cm的深度的放射线剂量已经很低。所以从技术上可以避免正常组织在某一平面和深度上遭受损伤。

在胃癌的放疗中，采用术中放疗的理由主要是保护周围的正常组织。关于腹部组织和脏器的一次放射的耐受性，国外有过大量研究。美国的Goldson和Gunderson在动物的研究中，发现小肠照射2000cGy以上后，会有溃疡和坏死。肾脏的耐受剂量在2000cGy以下。结肠的耐受较低，只有1500cGy。胃癌术中放射治疗时还可以不损害紧贴其后面的脊髓，这是一个用常规外放射的方法照射胃区时很难避免被损伤的脏器，可能引起放射性脊髓炎。虽然现代的调强放疗技术在一定程度上比常规放疗能保护肿瘤周围的正常组织，但是还不如术中放疗。

胃癌的术中放疗是从日本京都大学的Abe开始的。照射方法是用一个特制的五边形照射筒，在胃癌尽量切除后，对准残留病灶和容易发生复发的肿瘤亚临床范围，包括胰腺、腹腔动脉周围、肝总动脉等区的淋巴结群。电子线能量一般采用8MeV，照射剂量为2500cGy。放疗时，残存的胃和肠子应当移到照射野外，以避免放射性损伤。(https://www.daowen.com)

上海市第六人民医院林超鸿教授等报道了106例I-Ⅳ期胃癌采用D2或选择性D3术式和不同照射剂量进行术中照射的结果。他们对胃窦、体癌施行远侧胃大部切除术时，在腹腔动脉和肝十二指肠韧带区域进行术中照射，同时将脾、胰体尾游离并翻向右侧，扩大术中照射野。结果发现术中照射剂量在30 Gy是安全的。I、Ⅲb、Ⅳ期胃癌术中放疗不能提高术后生存期，Ⅱ、Ⅲa期胃癌能提高5年生存率14.4%~20%其中Ⅲ期胃癌采用D2术式加术中放疗1～5年生存率有显著提高（P<0.001），而采用选择性D3手术加术中放疗术后3～4年生存率较单纯选择性D3显著提高（P<0.005）。可见胃癌术中放疗不增加术后并发症和病死率，能提高Ⅱ、Ⅲa期胃癌术后生存率，并与采取的手术方式密切相关。

根据以上分析，可见对早期胃癌加用术中放疗的意义不大，但是对Ⅱ、Ⅲ期者，淋巴结为N2和N3，浆膜层侵犯的患者，术中放疗是有明显作用的。