乳腺癌保乳术后的放疗
（一）接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是如果出现以下情况任意一项，可以不进行放疗［21］：
1.如患者年龄65岁以上。
2.肿块不超过2cm。
3.激素受体阳性。
4.切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。
（二）照射靶区
①腋窝淋巴结清扫或SLNB阴性的患者照射靶区只需包括患侧乳腺；②ALND后有转移的患者，照射靶区除患侧乳腺外，原则上还需要包括乳腺及区域淋巴引流区；③前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）1~2枚转移［微转移和（或）宏转移］，如果未行腋窝淋巴结清扫。根据Z0011研究与AMAROUS研究结果，可以考虑高位切线野照射（切线野上界位于肱骨头下2cm以内），或者包含腋窝三组及锁骨上内侧淋巴组引流区照射。其中，对于宏转移的患者，更倾向于腋窝三组及锁骨上内侧组淋巴引流区照射［22］。
（三）照射技术
1.常规放疗技术：X线模拟机下直接设野，基本射野为乳房内切野和外切野。内界和外界需要各超过腺体1cm，上界一般在锁骨头下缘，或与锁骨上野衔接，下界在乳房皱褶下1~2cm。一般后界包括不超过2.5cm的肺组织，前界皮肤开放，留出1.5~2.0cm的空隙防止在照射过程中乳腺肿胀超过射野边界；同时各个边界需要根据病灶具体部位进行调整，以保证瘤床处剂量充足。
2.射线和剂量分割：原则上采用直线加速器6MV的X线，全乳照射剂量45.0~50.0Gy，1.8~2.0Gy/次，5次/周。通常采用直线加速器6MV X线，全乳常规分割放疗照射剂量为45.0~50.4Gy/25~28次，1.8~2.0Gy/次；或采用大分割放射治疗40.0~42.5Gy/15~16次，2.66Gy/次［23］。
3.瘤床加量：大部分保乳术后患者在全乳照射基础上均可通过瘤床加量进一步提高局部控制率。全乳照射后序贯瘤床加量可以进一步降低局部复发率，对于低危复发患者可以不考虑加量。瘤床加量剂量通常为10.0~16.0Gy/4~8次，2.0~2.5Gy/次。瘤床加量可以用电子线照射，瘤床位置深的患者建议采用光子线的三维适形技术。国内有条件的单位也可以开展术中X线、电子线或近距离后装技术加量［24］。
4.三维适形和调强照射技术：有条件的单位，尽可能不要采用二维放疗技术，建议CT定位。三维适形或者正向调强的野中野技术是目前乳腺癌乳房照射的标准技术。对于心脏和肺的照射剂量高，胸廓形状特殊的患者逆向调强技术优于三维适行或者正向调强，有条件的单位可以采用逆向调强放疗技术。具备相应条件的单位也可以采用基于深吸气条件下的呼吸门控技术或者俯卧位照射技术，以进一步降低心脏和肺的照射剂量。
（1）适应证关于APBI的初步研究显示，对于某些早期乳腺癌患者，保乳术后APBI可能获得与标准的全乳放疗相当的局部控制率。APBI的优势在于可减少乳腺以及临近正常组织的照射体积，缩短治疗时间。同时接受APBI治疗的患者在局部复发方面不应低于接受全乳放疗的患者。已经发表的或公开报告的多项Ⅲ期临床研究结果显示，APBI在局部控制率以及美容效果方面有一些冲突的结果。因此，接受APBI治疗的患者仍然需要严格选择，对于符合美国肿瘤放射治疗协会（American Societyof Radiation Oncology，ASTRO）2016年共识的低危人群可以考虑部分乳房照射，标准如下［25］：
①年龄≥50岁。(https://www.daowen.com)
②无BRCA1/2基因突变。
③直径≤2.0cm。
④T1。
⑤单中心单病灶。
⑥未接受新辅治疗。
⑦至少2mm阴性切缘。
⑧无脉管受侵。
⑨无广泛导管原位癌成分。
⑩激素受体阳性的浸润性导管癌或其他预后良好乳腺癌。
或者纯的导管原位癌，满足以下条件：筛查发现的；低中分级；直径≤2.5cm；阴性切缘≥3mm。
（2）技术选择
临床应用的部分乳房照射技术包括：
1.外照射技术：三维适形以及调强放射治疗技术。外照射技术常见的方案包括：38.5Gy/10次，每天2次，间隔大于6h；或40.0Gy/15次，每天1次。最近的临床试验结果显示无论选用哪种外照射技术，同侧乳房复发与全乳放疗相当。因此，支持外照射在APBI中应用。但鉴于加拿大RAPID研究美容效果的报告，38.5Gy/10次，每天2次的方案也需要慎重［26］。
2.术中照射技术：千伏X线，电子线，组织间插植和球囊导管。根据最近的临床试验结果，大部分术中放疗技术的同侧乳房复发风险高于全乳放疗组，因此，需要谨慎选择合适患者。