外科治疗的演进
20世纪90年代以前结直肠癌的各种术式和各种标准都已基本确定，结直肠癌外科治疗获得令人满意的结果，取得了近50%的5年生存率。自20世纪90年代以来，由于医疗实践的发展、医疗器械的进步、医学研究的开展，结直肠癌的外科治疗又取得了许多进步，主要表现在新术式、新技术、新方法、新概念、新认识、新模式6个方面。
（一）新术式
1.肠癌传统切除方式
由自外而内游离结肠，而后处理血管淋巴管改变。具体澡作为：①先处理血管、淋巴管，再自外向内游离肠肠管的根治术式。②再将先处理完血管、淋巴管后自外向内的游离肠管改为自内向外、自远向近游离肠管的改良根治术式。这两次改进主要避免了接触挤压治疗和减少血管、淋巴管的播散，更符合肿瘤治疗原则。
2．直肠癌手术
其发展主要包括两个方面。①低位保肛术式的发展：低位和超低位前切和切除部分内括约肌以及切除内外括约肌的保肛术式。②直肠癌根治术的发展：柱状切除、Appear术式以及TME概念的引入。
3．局部切除
其发展主要表现在：从传统的经肛和经骶直肠癌局部切除，到器械改善后的经内镜切除技术，包括ESD和TEM。前者是黏膜层切除，后者肌层外切除；前者适合黏膜内癌，后者适合完整切除黏膜下的早期癌，如黏膜下侵犯sml和部分sm2的患者。
（二）新概念
1．直肠癌的TME概念
是直肠癌手术概念上的最重要进步，对直肠癌手术的切除范围和方法做出了明确的表述，减少了局部复发，改善了生存率。全系膜切除的完整性成为手术规范判断和预后的重要标准。
2．结肠癌的CME概念
它对结肠癌根治术的层面认识、淋巴结清扫范围做了明确的规范，研究显示其明显降低了局部复发率、改善了5年生存率。
3．环切缘概念
是指切除肠管时，环肠管肿瘤距切缘的最近距离。初始主要指直肠癌，实际在结肠癌同样存在价值。过去我们主要重视上下切缘，实践告诉我们：环切缘是最主要的，当下切缘以厘米计的时候，环切缘以毫米计。研究显示环切缘的大小与局部复发率明显相关。
（三）新技术
1．电刀技术
目前电刀已广泛应用于外科临床，可极大地减少手术出血，同时减少了手术层面的破坏，提高了手术精准度，减少了并发症。
2．超声刀
是另一种减少出血的器械，对周围组织损伤小，止血能力更强，但费用增加明显。
3．Ligasure
是更好的止血器械，减少了结扎，但费用效力比较差。
4．吻合器
吻合器是胃肠外科的重要进步，使得胃肠吻合的规范度更高，在困难吻合部位的吻合可靠性更高，同时简化了操作，可以使手术更加快捷。
（四）新方法
1．腹腔镜手术
该手术已经在临床上开展10余年，在结肠癌手术的价值已经得到确认。直肠癌的手术价值虽然有了应用，但未得到广泛的认可，仍需研究证实。腹腔镜方法有多孔、减孔、双孔、单孔和手助多种形式，可根据医生掌握的能力应用。腹腔镜的手术减小了切口创伤、改善了术后恢复和安全性，同时肿瘤学指标不低于开腹手术，是以后发展的方向之一。(https://www.daowen.com)
2．内镜切除治疗
主要包括APC烧灼、肿瘤圈套切割、EMR和ESD方法。APC和肿瘤圈套切除适合较小的良性肿瘤治疗；EMR适合较大的良性肿瘤分片切除；ESD适合良性腺瘤和局限黏膜内癌的切除。正确选用内镜治疗方法非常重要，特别强调的是对结直肠早期癌的处理，一定要根据病理情况认真选用，需要补充根治术者要及时处理。
3.经肛内镜切除系统（TEM）
是一种经肛门的切除方法，其特点是可以切除肠壁肌层和切除后缝合，对于较大、较高的良性直肠肿瘤以及部分侵犯黏膜下的早期癌有较好的治疗价值。
4．达·芬奇机器人手术
近年已开始应用于结直肠癌手术，但是由于昂贵的设备、复杂的操作、花费加大、未见手术实质的改进和肿瘤学效果无改善价值，多数专家认为目前应用价值不大。
5．双镜联合应用
随着肿瘤早期诊断的增加，腹腔镜内镜切除器械的改善以及应用技术和经验的增多，双镜切除被应用于较小肿瘤的内镜下定位腹腔镜切除、内镜切除同时内镜腹腔镜修补以及内镜切除后的并发症处理等方面。双镜联合应用可进一步拓展手术范围，弥补单镜的不足。
（五）新认识
1．直肠癌手术下切缘
20世纪80年代，直肠癌切除下切缘是金标准。随着研究的发展，研究人员逐渐认识到肿瘤向下侵犯很少超过2cm。90年代末中国抗癌协会结直肠癌专业委员会建议下切缘为3cm，日本结直肠癌专委会建议下切缘为2cm。近年多数专家认为2cm下切缘是合适的，对多数患者而言，1cm以上是足够的，如果下切缘为1cm左右需要术中冰冻病理以帮助判断是否满意。这样改变下切缘极大地增加了保肛的概率，改善了患者的生活质量。
2．肝转移外科治疗
20世纪80年代前结直肠癌肝转移被认为是晚期肿瘤，治疗价值不大。随着研究的不断进展，逐渐证实了外科切除肝转移可以获得20%—30%的5年生存率，从而开始了结直肠癌肝转移治疗的新篇章。积极地切除肝转移结合化疗可以达40%—50%的5年生存率；不能切除的肝转移提高转化性化疗和靶向治疗使一部分原本不能切除的肝转移变为可切除，效果极佳，5年生存率与初始可切除的肝转移结果近似；同时发现对肝转移切除后复发的肝转移，再切除可以获得近似的疗效。结直肠癌肝转移治疗的进步是近10年来结直肠癌治疗领域的最大进步。
3．肺转移的外科治疗
肝转移治疗的效果极大鼓舞了肺转移的治疗，积极的肺转移切除同样获得了极佳的疗效，成为目前结直肠癌肺转移治疗的金标准。
4．无瘤操作的价值
无瘤操作是肿瘤手术的最重要技术之一，近年来无瘤操作的理念、技术、方法基本成熟，极大地减少了治疗中的医源性播散，改善治疗效果。
（六）新模式
新模式是指外科可结合其他学科的治疗构成研新的模式。
1.可以切除结直肠癌和肝转移的新辅助治疗和新辅助放化疗
主要价值是缩小肿瘤、减少术中播散、帮助确定化疗的敏感性和提高生存率。
2．结直肠癌切除后的辅助治疗
临床上应用于Ⅱ期、Ⅲ期结肠癌的辅助化疗，分别改善了5%和15%左右的5年生存率；直肠癌术后的辅助放化疗和辅助化疗，降低局部复发率和部分改善生存率；肝转移的辅助化疗改善了治疗效果。
3．转化性化疗
主要是对潜在可切除的肠癌和肝转移病灶，部分患者可提高转化性化疗，使得不可切除的肿瘤变为可切除。特别是对潜在可切除的肝转移价值巨大，使近30%的患者获得切除机会，也就意味着这些患者获得近40%的5年生存机会，这也是近年来结直肠癌治疗中最主要的进展。
以上是结直肠外科治疗自20世纪90年代后的最主要进步，这些进步可分为两类：一类是改善生存率的；另一类是减少创伤、提高安全性、改善生活质量的。这些改善中直肠癌TME切除、结肠癌CME切除、肝肺转移的切除是改善生存率的进步，其他的主要是后一类，生存率改善不大。国内外的研究均显示：外科治疗结直肠癌已经达到较高的水平，虽然外科治疗的技术和规范是结直肠癌治疗的基础，外科技术仍在发展，但进一步依靠外科改善生存率范围较小。其他学科的进步使我们看到希望，进一步改善生存率要靠多学科综合治疗。