三、胃癌术后放疗

手术后进行放化疗的确能提高生存率的事实完全改变了手术后放疗的理念。由于高危胃癌患者术后的复发率高达50%，如何解决这个难题成为临床医师的研究重点。单纯化疗或单纯放疗的疗效都不理想，而两者的综合应用却取得很好的疗效。

术后放射有两种意义：一是可以杀灭肿瘤切除后周围可能残留的散在肿瘤细胞；另一是处理与邻近重要脏器粘连而无法切除的病灶，而术后化疗的理想作用是抑制患者全身散在的肿瘤细胞，同时能起放射增敏作用。

从技术上，胃部的外放疗比较困难。这是因为有许多重要的脏器都很靠近胃脏，例如脊髓、肝、肾和小肠。胃本身的耐受剂量在50Gy之下。由于这些关系，胃部放疗时，患者可能会有肠胃道的急性反应，包括恶心、呕吐、体重减轻和乏力。因此，胃癌术后放疗时需要注意患者的辅助治疗，防止电解质失调、脱水等。采用调强放疗可以部分解决上述问题，但是照射的技术难度比较大。

放射治疗后最要注意的是后期反应，即放疗后过若干时间出现的放射性变化。如果剂量偏高，可能会有后期肾衰退或者放射性脊髓炎。胃癌放射治疗，即使是调强放疗，也很难避免部分右肾会遭受到一定剂量，所以一定要保护好左肾以保存患者的生命力。

现在国外以及国内大医院的放疗科都以3D-CRT为常规放疗，在有条件的医院对有指证的病例也采用IMRT。与3D=CRT相比，IMRT能进一步减少肾脏的放射剂量，即前者的左肾剂量为20Gy而后者为15Gy，右肾为32Gy对16Gy。根据Emami等的资料，以5年后有5%的发生概率为标准，一侧肾的放射耐受量为23Gy，而双侧同时照射的耐受量为20Gy，但是最近报道的资料显示这耐受量还要低，只有16Gy，因此在胃癌的放疗中，保护肾脏成为首要任务，(https://www.daowen.com)

由于三维放疗对精确画出放射容积的要求很高，必须先明确要照射的范围。所以放疗前要和手术的医生以及放射诊断科一起来确定原来术前的肿瘤范围。治疗失败的部位包括胃癌术后的肿瘤床、胃残端以及局域淋巴结。Gunderson报道23%的复发就在这些区域。

术后立体放射的剂量一般为50Gy，如果患者身体情况较好，可以将剂量提高到60Gy，放疗的时间应该选在手术后2~3周，以免残留癌细胞有加速增殖的机会。对胃癌姑息性手术的患者，术后常规放疗能将5年生存率提高到21%。然而，最近几年采用放化疗技术将这个数字翻了1倍以上。Laurent Quero等（2012）分析了52例经全或部分胃切除加淋巴结清扫术后应用亚叶酸（leucovorin）和5-FU，放疗剂量45 Gy后，5年存活率高达50%。此外，90.5%的患者症状明显地减轻。

目前在一些放疗科，对大部分肿瘤都采用调强放疗，但是对胃癌的术后放疗，有些作者认为调强放疗只比三维适形放疗稍微好些，主要在肾脏和脊髓的保护方面。由于调强放疗的操作比较复杂，要求精度高，所以应当用于原来就有肾脏疾病的患者，以确保患者的安全。Jansen等报道放疗后6个月，左肾的功能减退11%，而到18个月时，已经是52%。

调强放疗的剂量分布比适形放疗更理想，但是在照射容积内的剂量分布不均匀。有高剂量区（热点>50 Gy）的问题在于胃癌术后的空缺由小肠填人，其耐受剂量只有30Gy左右。因此，在一般的放疗科最好还是用适形放疗，而调强放疗一般在有经验的单位来进行。