胃癌的腔内超声检查
在内镜引导下，于消化道腔内对消化道及消消化道周围的脏器进行超声检查的检查方法称为内镜超声检查（endoscopic ultrasonography，endosonography，EUS）。早在1980年美国Dimagno等首次将胃镜与超声组合在一起的电子线阵消化道超声内镜进行动物实验获得成功；同年，日本Aloka与Olympus公司合作制造了机械环扫式超声内镜，在此基础上消化道EUS不断得到改进，新产品及新技术不断涌现。尽管最初发展EUS是为了改善胰腺的超声图像，进一步应用后发现，EUS在胃肠道肿瘤的分期和判断起源乎胃肠壁肿瘤的性质方面具有极大的优势。经过近30年的实践和改进，EUS在消化系统疾病的诊断治疗上起着越来越重要的作用。
EUS不同于常规内镜检查，常规内镜在消化道管腔内对消化道黏膜和病变的表面进行观察，而EUS不仅可观察消化道管腔内的黏膜病变，还可以观察消化道壁各层组织结构的变化及消化道周围组织器官的病变。本节主要介绍EUS在早期胃癌的内镜诊治、胃癌术前TNM分期及浸润型胃癌的诊断等方面的应用。
（一）胃癌腔内超声检查的设备
进行胃癌腔内超声检查的设备主要有内镜用微探头和超声内镜两类。
1．微探头（miniature probe）
即在常规内镜下应用的超声探头，可将其插入各种消化内镜的管道，价格便宜，使用非常方便。可供选择的探头较多，从7.5MHz的探头到30MHz的超高频率的探头，后者能使消化道壁的声像图更清晰，适于辨别消化道肿瘤的侵犯深度和微小黏膜下肿瘤的鉴别。但微探头EUS在显示较大病灶和较深层次结构时远处回声衰减明显，不易观察到病灶的全貌。另外，微探头易损，操作宜轻柔。
2．超声内镜（echoendoscope）
是将微型码声探头安置在内镜前端，当内镜进入胃腔后，在内镜直接观察腔内形态的同时，又可进行实时的超声扫描，以获得管壁各层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。目前常用的有电子线阵式超声内镜和电子环扫式超声内镜两种。在胃癌的腔内超声检查中，环扫式超声内镜操作方便，可清晰显示消化道壁及壁外邻近脏器，有助于进展期胃癌的TNM分期，而线阵式超声内镜具有内镜超声引导下细针穿刺功能，对于壁外可疑淋巴结行细针穿刺活检，可提高诊断的准确率。
（二）胃癌的腔内超声图像
1.正常胃壁的EUS特征
正常胃壁因仪器分辨力不同可出现3层、5层、7层、9层，甚至11层的声像。一般能清晰显示5层声像。从黏膜到浆膜表现为高一低一高一低一高回声层，与组织学的关系有很好的相关性。第1层高回声系水和黏膜界面的回声与一部分黏膜；第2层低回声系黏膜（M）及黏膜肌层（MM）；第3层高回声系黏膜下层（SM）；第4层低回声系固有肌层（PM）；第5层高回声系浆膜下层及浆膜层（S）。高分辨力的探头扫描时，有时在第2层低回声带中出现一条不连续的线状强回声带，相当于胃黏膜腺体或黏膜固有层与黏膜肌层之间所产生的组织界面波，此强回声带连同它与第3层强回声带之间的弱回声区相当于黏膜肌层。第4层低回声带中也可能出现1~2条线状强回声带，相当于固有肌层中内环、外纵肌之间或内斜、中环、外纵肌之间存在的结缔组织及其界面波，这样整个胃壁就出现了7～11层结构。在胃壁各层中以第3层高回声带（SM）在超声图像上最清晰，最易于识别，可作为管壁层次的定位标志。
2.胃癌的EUS特征
因EUS能清晰显示黏膜面及黏膜以下各层组织的变化，因此用于判断癌的浸润深度，是以往各种检查方法难以做到的。胃癌的EUS影像表现为不规则的低回声或中低回声肿块影伴正常胃壁结构层次的破坏。EUS对胃癌浸润深度的判断为：黏膜内癌（M癌）：第1层不平和回声减低，第2层低回声带中可见点状高回声或缺损。黏膜下层癌（SM癌）：第3层变薄、模糊或狭窄，但无中断现象。固有肌层癌（PM癌）：第3层突然中断、不规整，第4层回声中有点状高回声。浆膜层癌（S癌）：第3、4层中断，第5层增厚，回声增强或挟糊不清。在EUS下胃壁的5层结构中，第4层固有肌层（PM）是划分早期癌与进展期癌的分界线。早期胃癌EUS提示第2、3层呈融合、缺损、增厚性改变。如果第4层有病变，则提示进展期胃癌，目前国内外报道EUS区分早期与进展期胃癌的准确率在80%以上。(https://www.daowen.com)
弥漫浸润型胃癌又称皮革胃，病理学特点为癌细胞弥漫性浸润胃壁，引起胃壁广泛硬化，但很少在黏膜表面形成巨大溃疡或肿块。这种类型的胃癌倾向于扩散至腹膜和周边重要脏器，而且这种胃癌很难早期发现，一旦发现，大多已不能行根治手术。
对于浸润型胃癌患者，尤其是内镜多次活检阴性者，EUS是首选方法。浸润型胃癌的EUS表现与一般胃癌的正常超声层次结构连续性破坏不同，而表现为胃壁大部分或全胃壁弥漫性增厚，为全层增厚，厚度多在1cm以上，胃壁可以无层次结构的消失，5层结构均增厚，尤其出现胃壁超声第4层结构增厚，最具诊断特异性。浸润型胃癌的另一特点为胃壁结构回声强度的变化，可表现为黏膜表层回声增强，后方回声衰减明显，黏膜及黏膜下层结构不清，回声低、不均匀。但有报道EUS诊断浸润型胃癌具有30%的假阳性，因此，在EUS指导下行胃壁黏膜大活检可增加诊断的准确率，还可有效防止盲目深挖活检造成的穿孔和出血。
（三）EUS在早期胃癌的应用近年来随着内镜黏膜切除（endoscopicmucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）的应用，扩大了早期胃癌内镜下切除的适应证，EUS检查已成为确定早期胃癌浸润深度的首选
日本消化内镜学会提出内镜下早期胃癌分型（肉眼分类）：I型：隆起型；Ⅱ型：浅表型（三个亚型：Ⅱa浅表隆起型，Ⅱb平坦型，Ⅱc浅表凹陷型）；Ⅲ型：凹陷型。另外，日本学者又提出了早期胃癌的EUS分型，将T1期肿瘤分成两个亚型：Tim（黏膜内癌，限于第1至2层）和T1sm（黏膜下层癌，不超过第3层）
目前的研究显示，EUS评价早期胃癌的准率在80%左右，EUS对隆起型和平坦型早期胃癌浸润深度的判断准确率明显高于凹陷型早期胃癌，原因可能为凹陷型胃癌常伴有壁内溃疡和溃疡瘢痕，EUS较难区分低回声病灶是肿瘤或炎症和纤维化。EUS仅能显示病灶侵及的范围，但对病灶的性质不能作出准确评价，因此判断良恶性溃疡方面仍需结合组织活检。
（四）EUS在胃癌术前TNM分期的应用
胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤，为世界上第二位高发的恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌。早期胃癌预后良好，5年生存率可达90%以上，而进展期胃癌5年生存率仅30%~40%。目前胃癌最有效的治疗方法是根治手术，根治的可能性与预后密切相关。EUS可以从客观上判断肿瘤的浸润深度，在一定程度上评价肿瘤周围浸润范围及发现周围肿大的淋巴结，因此应用EUS对胃癌进行TNM分期关系到对肿瘤手术切除可能性和预后的判断。
近年来国内外很多研究都应用EUS对胃癌术前进行了TNM分期，其中2008年Puli等应用meta分析法研究了EUS对胃癌TNM分期的准确性，列人376篇相关文献、22项研究，病例数达1896例。该研究显示：EUS在胃癌T分期方面，T1敏感性88.1%，T2敏感性为82.3%，T3敏感性为89.7%，T4敏感性为99.2%；EUS在N分期方面，Nl敏感性为58.2%，N2敏感性64.90：EUS在评价M分期方面敏感性为73.2%。EUS评价进展期胃癌的准确性优于早期胃癌。国内的研究也显示，EUS对T分期的准确率为76.7%，N分期准确率达到66.7%，而与其他影像学结果对比EUS对胃癌的M分期无临床价值。由于采用高频的超声探头，超声波穿透力受影响，EUS仅能探及肝左叶及部分右叶，而不能评价肺转移及远处腹膜播散，因此EUS对M分期的评价受到一定限制，必须与CT和MRI等其他影像学检查相结合。应用EUS进行TNM分期时还存在过浅分期和过深分期的可能，目前普遍认为过浅分期的主要原因是深层次的肿瘤微小浸润不被EUS所发现，而癌旁组织的纤维化及炎细胞浸润是过深分期的主要原因。
电子线阵式EUS除了能扫查胃内的病变，还可对胃壁外的肿大淋巴结进行细针穿刺活检（EUSFNA）。正常淋巴结常<3mm，且由于其回声类型同胃肠旁邻近的脂肪或纤维组织相似，一般在超声图像上不易被发现。EUS能发现直径3mm以上肿大的淋巴结，但对转移性淋巴结与炎症反应性肿大淋巴结的鉴别较困难，而应用EUS-FNA有助于提高TNM分期的准确率。
（五）EUS在胃癌术后随访中的应用
EUS对胃癌手术治疗后观察随访也有一定价值。胃癌切除术后大约50%患者于术后5年内死亡，死亡原因大多为原癌的复发。一些吻合口复发可能由内镜及活检诊断，但是很多复发病灶只出现在黏膜下或浆膜侧，普通内镜无法观察到，另外由于术后组织解剖结构变化，CT等影像学检查很难作出准确判断。而EUS可以观察术后吻合口的情况，帮助发现腹腔淋巴结，是诊断胃癌术后复发的重要方法。胃癌术后患者，吻合口上下的管壁有5层组织可见，吻合口处只有3层，内外2层均为高回声区，中间为相对较厚的低回声区。吻合口处黏膜光滑，一般全壁厚<6mm，局部复发时，吻合口处可显示结节性低回声或形成不规则增厚>7mm。但吻合口肿瘤复发与吻合口炎症改变鉴别较困难，EUS假阳性可能与术后纤维瘢痕及炎症反应有关，需结合胃黏膜活检，同样，腹腔淋巴结性质的判断，也需结合细针穿刺活检。
中国属胃癌高发区，早期发现、早期治疗是关键。应用EUS能直接观察肿瘤生长情况、大小、浸润深度以及与邻近器官的关系，还可检查腹腔内淋巴结肿大情况，为早期胃癌的诊断和内镜下治疗、进展期胃癌的根治性切除及监测术后复发提供了科学依据。