食管癌的组织学类型
（一）鳞状细胞癌
定义：食管的鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）是一种具有鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤，显微镜下的特点为角质细胞样细胞存在细胞间桥和（或）角化。主要发生在中段及下段1/3处，仅有10%~15%发生在上段1/3处。
食管鳞状细胞癌在发生率、死亡率及性别比例上均显示了极大的地域差异。东方国家及许多发展中国家发病率明显高于西方国家，中国河南为食管癌高发区，男性死亡率超过100/10万，女性死亡率超过50/10万。男性及女性的平均发病年龄为65岁，极少发生在30岁以下者。
在西方国家，具有鳞状细胞分化的食管癌典型地发生在具有吸烟史和酗酒史者，常伴有TP53基因突变，中国高危地区的食物中缺乏特定微量元素导致营养不良或者食用腐烂、变质食物（产生亚硝胺的潜在根源）也与癌的发生有关，其他原因还包括热饮料造成的慢性黏膜损伤或者人乳头状瘤病毒（HPV）感染等。
大体观
早期食管癌：肿瘤浸润深度未超过黏膜下层，且无淋巴结转移。
斑块型：癌变区与正常食管黏膜分界清楚，范围大小不一，黏膜稍肿胀隆起，表面呈粗颗粒状，纵行皱襞中断，横行皱襞变粗、紊乱、中断。切面上，癌变区黏膜明显增厚。
糜烂型：癌变区大小不一，与周围黏膜界限分明，病变的黏膜稍微下陷或呈地图状轻度糜烂，切面上可见病变黏膜缺损。
乳头型：肿块体积较小，明显向食管腔内隆起，呈乳头状或蕈伞状，切面瘤体向食管腔突出，浸润食管壁不明显。
隐伏型：肉眼观察不易辨认，仅在新鲜标本时癌变区较正常黏膜色泽加深，既不隆起亦不下陷，镜下示原位癌。
注：早期食管鳞状细胞癌的病理类型，与临床症状有一定的关系，隐伏型多数无症状或症状较轻，糜烂型多数症状较重，而乳头型及斑块样较多出现哽噎感或异物感等症状。
进展期食管癌
髓质型：常见，大体上癌组织已侵犯食管壁各层并向管壁内外扩展，导致食管壁明显增厚，肿瘤边缘常呈坡状隆起，表面常有深浅不一的溃疡。癌组织累及该段周径的全部或大部分。
蕈伞型：少见，明确的外生性生长，突向食管腔内，瘤体常为卵圆形扁平状，边缘外翻。瘤体仅占该段食管周径的一部分，表面常有表浅溃疡，
溃疡型：最多见，主要是向管壁内生长，具有深陷的溃疡中心和不规则的隆起边缘，溃疡底一般深达肌层，有时甚至侵及食管周围的纤维组织，但瘤体多仅占食管周径的一部分。切面上，食管壁结构消失，溃疡边缘可见灰白色癌组织。
缩窄型：少见。食管有高度的环形狭窄，狭窄段一般较短，多在3cm左右，与正常组织分界清楚。癌在食管壁内呈向心性收缩，，缩窄以上的食管腔显著扩张。
镜下观
基本组织学形态：肿瘤性鳞状上皮穿透鳞状上皮基底膜并延伸到固有层或更深层次，浸润一般起始于原位癌中肿瘤性上皮的增生，呈网状向下突出，推进到固有层后分散成为小的癌细胞簇。在肿瘤细胞垂直向下浸润的同时，水平生长会逐渐破坏肿瘤边缘的正常黏膜。早期病变中，癌组织就可能已经侵犯到管壁内的淋巴管和静脉，随着浸润深度的增加，脉管浸润的概率不断增加。癌组织侵犯肌层，进入疏松的纤维性外膜并且可能超出外膜。累及邻近器官或组织，最常见的是气管和支气管，导致食管—气管瘘或食管—支气管瘘。
镜下，食管SCC具有不同的侵袭性生长方式：膨胀性和浸润性，前者具有宽广且平滑的浸润边缘，仅有少量或无散在肿瘤细胞；而后者则表现为不规则的浸润边缘及明显的散在肿瘤细胞。肿瘤细胞核显示不同程度的异型性及多形性，可见或多或少的角化珠或单细胞角化。有些典型SCC可能存在局灶腺样特征，为腺样鳞状细胞癌，此时要充分取材寻找原位病变或过渡性病变。另外，间质可见多少不等的促结缔组织增生或炎症反应。
特殊亚型
疣状鳞状细胞癌：少见亚型。大体形态呈外生性、疣状、菜花样或乳头状，可见于食管任何部位。组织学上主要由高分化及角化的鳞状上皮构成，异型性不明显，常呈膨胀性而非浸润性生长。若取材表浅则易诊断为良性肿瘤如鳞状上皮乳头状瘤。此种亚型生长缓慢伴局部浸润，转移能力非常低。
梭形细胞鳞状细胞癌：罕见亚型，也称为癌肉瘤、假肉瘤样鳞状细胞癌、息肉样癌及具有梭形细胞成分的鳞状细胞癌。大体呈特征性的息肉样生长方式，可有溃疡形成和出血坏死。镜下可见不等量肉瘤样梭形细胞，多形性及异型性明显，类似恶性纤维组织细胞瘤，并可见异源性成分如骨、软骨或横纹肌等。这种病例务必要充分取材，寻找癌和肉瘤成分的转化及周围食管黏膜的早期病变，必要时借助免疫组化标记。
基底细胞样鳞状细胞癌：少见亚型，组织学结构与上呼吸道的基底细胞样鳞状细胞癌完全相同。肿瘤细胞排列紧密，呈实性生长方式，可见小腺腔样结构和小灶粉刺样坏死，癌巢周围呈栅栏样排列，细胞核深染，有少量嗜碱性细胞质，核分裂象易见。此亚型多发于老年男性，常有周围器官的侵犯，淋巴结及远处转移率较高，肿瘤细胞增生活性及凋亡发生率高，预后与普通食管SCC无明显差别。
组织学分级
标准：按照核分裂活性、细胞核异型性及角化程度而定，有一定的主观性。
高分化鳞状细胞癌：细胞学和组织学上同正常的食管鳞状上皮相似，大部分细胞为大的、分化好的、角化细胞样的鳞状细胞，少部分为小的基底型细胞位于癌巢的边缘，核分裂象不多。
低分化鳞状细胞癌：主要由基底型细胞组成，核异型性明显，分裂活性高，不见角化或细胞间桥。
中分化鳞状细胞癌：最常见，介于高分化和低分化之间，但尚无严格标准界定。
未分化癌：光镜下缺乏明确分化特点，通过免疫组化或电镜确定其鳞状细胞分化特点。
肿瘤的扩散(https://www.daowen.com)
食管SCC最常见的转移部位是区域性淋巴结。黏膜内癌的淋巴结转移率约5%，浸润至黏膜下层的癌，淋巴结转移率>30%；侵犯邻近器官或组织的癌，淋巴结转移率>80%。食管上1/3癌最常转移至颈部和纵隔淋巴结；中1/3癌常转移至纵隔、颈部及胃上淋巴结；下1/3癌常转移至下纵隔和腹腔淋巴结。血源性转移最常见的部位是肺和肝，相对少见的是骨、肾上腺和脑。另外，食管SCC还可以发生管壁内转移，可见于11%-16%的食管切除标本中，转移方式考虑是经由管壁内的淋巴管扩散而致，意味着肿瘤已为进展期，患者的生存期缩短。
癌前病变
上皮内肿瘤：本病在SCC的高危区比低危区高出8倍之多，常见于食管切除标本中邻近侵袭性SCC的区域。其形态学特点包括结构和细胞学异常。结构异常的特点表现为上皮结构破坏，失去正常的细胞极向。细胞学异常表现为细胞不规则、核深染，核／质比例升高，核分裂象增多。异型增生分轻度或重度，轻度异型增生的异常细胞常局限于上皮的下半部，而重度异型增生的异常细胞则出现于上皮的上半部并有更明显的异型性。原位癌中异型细胞存在于整个上皮层，表层上皮缺乏成熟分化现象。重度异型增生和原位癌都包括在高级别上皮内肿瘤中，两者具有相同的临床意义。
流行病学随访研究发现，发展为侵袭性SCC的危险度是逐渐递增的，基底细胞增生相对危险度为2.1，低度异型增生为2.2，中度异型增生为15.8，重度异型增生为72.6，原位癌为62.5。
（二）腺癌
定义：具有腺性分化的食管恶性上皮性肿瘤，主要起源于食管远端下1/3的Barrett黏膜。另外，腺癌也可发生在食管的中上1/3处，后者常起源于先天异位的柱状黏膜岛（这种异位存在约10%）。由于起源于远端食管的腺癌可以浸润到胃贲门，而胃贲门癌及贲门下癌也可生长至远端食管，所以这些病变经常很难辨别。
腺癌主要发生在发达国家的男性白种人中，并且其发病率呈明显增高趋势，在亚洲和非洲，食管腺癌并不多见。男性显著高发（男女之比为7：1），平均年龄为65岁。最重要的病因学因素是慢性胃—食管反流所导致的Barrett型黏膜化生，它是食管远端腺癌最重要而且是唯一的癌前病变和致病因素。此外，慢性胃—食管反流、吸烟、肥胖也与食管腺癌的发生有一定关系。
大体观
早期肿瘤多呈不规则黏膜隆起或扁平小斑块状，大多数肿瘤确诊时已浸润到深层食管壁，邻近肿瘤的区域可见典型的Barrett食管呈粉红色外观。进展期肿瘤的常见方式为轴向生长，为扁平型或溃疡型，常造成食管远端1/3紧缩或狭窄，1/3为息肉样或蕈伞型，偶尔可见肿瘤多灶性生长。
镜下观
在Barrett食管处发生的腺癌呈分化较好的乳头状和（或）管状结构，有些肿瘤呈弥漫型生长，可见极少腺体结构，有时还可见印戒细胞。肿瘤分化中可能会产生内分泌细胞、Paneth细胞及鳞状上皮。50%以上的肿瘤成分由黏液所组成，黏液腺癌也可偶尔见到。通常交界处有Barrett食管黏膜且伴高级别上皮内肿瘤。
3．组织学分级
大部分发生于Barrett黏膜的腺癌呈高分化或中分化，表现为形状较好的管状或乳头状结构；低分化腺癌中仅见少许腺体结构，未分化癌中则没有腺体，免疫标记支持腺性分化。
4．肿瘤的扩散
腺癌首先局部扩散并浸润食管壁，可穿透食管壁至外膜组织，并累及邻近器官或组织。局部扩散的常见部位有纵隔、支气管树、肺、大动脉、心包、心脏和脊柱。远处扩散可累及胃。区域淋巴结转移至食管旁及贲门旁淋巴结。还有胃小弯及腹腔淋巴结。远处转移发生较晚。
5．癌前病变
Barrett型黏膜化生：食管的正常鳞状上皮在黏膜反复损伤并修复的过程中被柱状上皮取代。
Barrett上皮的特征：存在两种不同的细胞，即杯状细胞和柱状细胞。化生上皮的表面平坦或呈绒毛状，与胃的不完全性肠上皮化生相同，极少数情况下可见到灶性完全性肠上皮化生，化生上皮内存在吸收细胞和Paneth细胞。黏液腺位于表面上皮下方，腺窝中也可能存在化生的上皮。研究证实化生的柱状上皮源自位于食管腺中原有的多潜能细胞。
6．其他少见类型
（1）腺鳞状细胞癌：罕见，有明确的鳞状细胞癌和腺癌两种成分，每种成分比例不少于20%。
（2）黏液表皮样癌：罕见，组织形态与唾液腺来源的肿瘤类似，肿瘤主要由表皮样细胞、黏液分泌细胞及中间型细胞密集混合而成。高分化者以黏液细胞为主，表皮样细胞和中间型细胞较少；低分化者黏液细胞较少，有时需借助特殊染色证实。
（3）腺样囊性癌：罕见，文献报道的病例多为老年男性，食管中段多见。镜下主要由基底样细胞和肌上皮细胞两种成分组成，排列成筛状、实性或小管状结构。发生在食管的腺样囊性癌比发生在唾液腺者更具有侵袭性，易发生远处转移，预后差。
（三）食管神经内分泌肿瘤
少见，包括高分化神经内分泌肿瘤（类癌）、低分化神经内分泌肿瘤（小细胞癌）及混合性腺-神经内分泌肿瘤。
1.高分化神经内分泌肿瘤（类癌）
非常罕见，目前报道例数<20例，占所有食管癌的0.02%，所有病例均为男性，平均年龄56岁。典型者位于食管下1/3，已报道的食管类癌比大（直径4~7cm），侵及深层食管壁。大体呈息肉状或结节状，镜下肿瘤细胞呈实性巢团或岛状、梁索状排列，大小、形态较一致，核圆形或卵圆形、居中，染色质细且分布均匀，核仁不明显，分裂象罕见，胞质中等，透明或淡染，间质富于毛细血管。免疫组化：神经内分泌标记物Syn、CgA、NSE、CD56阳性，电镜检查可见特征性的膜结合性神经内分泌颗粒。
2．低分化神经内分泌肿瘤
罕见，占所有食管癌的0.05%~7.6%，男性发病率高于女性2倍，主要发生在60~70岁年龄段。几乎所有的小细胞癌都发生于食管下半段，常表现为蕈伞型或溃疡型的大肿块，直径4~14cm。镜下示圆形或卵圆形癌细胞形态较单一，淋巴细胞样或燕麦细胞样，呈片状或巢状浸润性生长，常见广泛坏死，胞质极少，核深染，染色质细而弥散，核仁不明显，核分裂象易见。免疫组化：神经内分泌标记物Syn、CgA、NSE、CD56、TTF1阳性，电镜检查可见特征性的膜结合性神经内分泌颗粒。其组织学形态、免疫组化都无法与肺小细胞癌鉴别。
3．混合性腺—神经内分泌肿瘤
发生于60岁左右的男性患者，罕见。组织学上同时存在明确的腺癌和神经内分泌两种成分，且每种成分比例>30%。