胃癌的外科治疗简史与研究进展

1879年，Pean和Rydigier最早做胃癌切除术，均未获得成功。1881年，Billroth成功施行胃癌切除术。1884年，Conner给胃癌患者做全胃切除，但失败了。1897年，Schlater首次成功施行全胃切除术。1894年，Ley、1896年，Mikulicz施行贲门癌手术成功。但由于并发症多、病死率高，因而开展不多。1932年后胃癌切除才逐渐增多，1940年后应用全胃切除治疗胃癌也进入高潮时期，手术并发症和病死率逐渐降低，但由于胃和淋巴结切除不彻底，5年生存率很低。随着临床诊断、病理组织学、麻醉、输血、补液、抗生素和外科技术的发展，改进和扩大了手术切除范围。1948年，Brunschwig A和Mc Neery G实行全胃合并胰脾联合切除术。1951年，Havey做胃癌合并胰十二指肠切除术。1953年，Appleby实行腹腔动脉根部结扎切断，整块切除淋巴结和周围软组织胃癌切除术。在中国胃癌切除术开展较国外迟。1953年，顾恺时施行全胃切除术，随后又开展全胃合并脏器联合切除术。1964年，傅培彬根据胃癌淋巴结转移研究，开展扩大淋巴结切除根治术。20世纪50年代，日本在胃癌淋巴结转移研究基础上，开展D2手术（清除胃周围相应第1、2站淋巴结）和D3手术（清除胃周相应第1、2、3站淋巴结）。60年代末中国林超鸿通过胃癌淋巴结转移的研究，发现除全胃癌外，淋巴结转移有一定规律性，在此基础上设计选择性D3术式，其特点是切除胃周相应转移较多的第1、2站淋巴结和部分转移率高的第3站淋巴结，手术创伤较D3术式小，避免一部分患者不必要全胃切除术，5年生存率较D2术式高，与D3术式相类似，临床实践能提高Ⅲ期和部分Ⅳ期胃癌生存期。同期林超鸿依据胃的淋巴不引流入胰腺内、胃贲门、胃体和全胃癌侵及胰体尾部机会不多，切除脾动、静脉不会引起胰体尾部坏死，设计了保留胰腺清除脾动脉干淋巴结的胃癌切除术。术后并发症和糖尿病发生明显低于胰脾联合切除胃癌手术，且5年和10年生存率比胰脾联合切除术高。80年代，林超鸿在保胰法的基础上，依据脾脏是一个重要免疫器官，对肿瘤生长和转移有密切关系，胃的淋巴不引流人胰腺和脾脏，胃癌直接侵入胰脾机会不多，设计了保留脾胰清除脾门和脾动脉干淋巴结的胃癌切除术，术后并发症较保胰法和胰脾联合切除法低，而生存期高于胰脾联合切除术，术后有利于患者免疫功能的恢复。80年代末，日本学者根据进展期胃癌腹主动脉周围淋巴结（16组）转移的研究，发现胃癌淋巴结转移沿第1、2、3、4站顺序转移者占50%左右，而呈跳跃性转移至腹主动脉周围淋巴结也不少，因而认为胃癌浸润深达S1以上时；N2、N3淋巴结出现转移；N4淋巴结有转移但纵隔以及远处淋巴结未转移时；年龄<70岁，一般情况良好时，应考虑施行腹主动脉周围淋巴结切除扩大胃癌根治术（D4）。2011年6月在Gastric Cancer杂志上公布了日本胃癌学会的胃癌分类规约指南，废止了以往在日本长期使用解剖学N分期法，改为根据淋巴结转移个数确定的N分期法，从而使新分期能够充分反映预后状态。N1：1～2个区域性淋巴结有转移；N2：3-6个区域性淋巴结有转移；N3：≥7个区域性淋巴结有转移；N3。：7～15个区域性淋巴结有转移；N3b：≥16个区域性淋巴结有转移。同时公布了新的淋巴结清扫范围。①全胃切除术：D0手术：淋巴结清扫未达到取手术。D1手术：清扫区域性淋巴结1-7。D1扩大手术（D1+）：D1手术+清扫区域淋巴结8a、9、11p。D2手术：D1手术+清扫区域淋巴结8a、9、10、11p、11d、12a。肿瘤侵犯食管时D1扩大手术包括110淋巴结，D2手术包括19、20、110和111组淋巴结清扫。②远端胃切除术：D0手术：淋巴结清扫未达到D1手术。D1手术：清扫淋巴结1、3、4sb、4d、5、6、7。D1扩大术：D1手术+清扫区域淋巴结8a、9。D2手术：D1手术+清扫区域淋巴结8a、9、11p、12a。近端胃切除术：D0手术：淋巴结清扫未达到D1手术。D1手术：清扫区域性淋巴结1、2、3a、4sa、4sb、7。D1扩大手术：D1手术+清扫区域性淋巴结8a、9、11p。D2手术：D1扩大手术十10、11d。肿瘤侵犯食管时D1扩大手术包括清扫110组淋巴结。D2手术包括19、20、110和111组淋巴结清扫。EMR或ESD和腹腔镜胃切除术，近年来，日本学者在内窥B超配合下，对局限于胃黏膜层微小胃癌，采用内窥下EMR或ESD和腹腔镜胃切除术。，其他胃黏膜癌，采用保留迷走神经肝支和腹腔支的的D1或D1+胃切除术。(https://www.daowen.com)