经动脉插管治疗
（一）经皮肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）
肝脏是由门静脉以及肝动脉双重血供的器官，正常情况下门静脉血供占75%~85%，肝动脉血供占20%~25%。但是对于肝细胞癌来讲，肿瘤的血供基本上都是肝动脉供应的，达到90%~100%。TACE就是基于肿瘤的血液供应特点而形成的一种治疗方法。根据栓塞物的不同组合，经动脉插管栓塞（TAC）至少有3种模式，包括①TAC+碘化油（L-TAC）；②TAC+栓塞微粒（TAC+E）；③TAC+碘化油+栓塞微粒（TAC+E+L），以达到栓塞肿瘤血管的作用。
经皮肝动脉插管化疗栓塞（TACE）广泛用于肝癌的术前、术后辅助治疗、晚期肝癌以及复发性肝癌的治疗。原则上只要肝脏代偿功能良好，患者无其他重要脏器的功能不全，都可进行TACE。但对于已出现肝功能不全表现的患者，如肝细胞性黄疸，中、大量腹水以及其他重要脏器有器质性病变，致功能不全时则为禁忌。虽然TACE在临床上应用较多，但其确切作用仅在不可切除的中晚期肝癌的治疗中得到证实。术后的辅助治疗、肝移植术前的辅助治疗以及与局部消融术的联合治疗等方面作用尚待深入研究。
关于TACE的治疗作用，由于TACE后不能完全杀死肿瘤细胞，故只能通过影像学及相关肿瘤指标的变化来反映TACE的治疗效果，因此，要准确评估TACE的作用仍较困难。研究报道TACE可获得15%~55%的局部肿瘤控制率，其对肿瘤完全控制率只有0~4.8%。研究发现多种因素可影响到TACE的效果，包括患者AFP水平、肿瘤分型、肿瘤的数目、门静脉癌栓、肿瘤有无包膜以及碘油沉积的程度等，特别是患者的肝功能状况、肿瘤大小及肿瘤本身所具有的血供特点，可能会对患者TACE的疗效有重要影响。这也是临床上TACE治疗强调根据肝功能及肿瘤血供特点给药的理论基础。
对1978年到2002年间发表的随机对照试验进行系统性分析，发现有7项对比栓塞术与保守治疗的研究，其中5项是以多柔比星或顺铂为基础的化疗栓塞。两项研究提示栓塞治疗有生存意义。栓塞术/化疗栓塞术比对照组显示生存获益，总体而言，HCC患者中位自然生存时间在16个月左右，而化疗栓塞术使中位生存时间延长到20个月。关于TACE中单药和用药组合的问题，目前国际上尚无此方面的临床随机对照研究。因此也没有足够证据确定最佳化疗药物选择和最佳治疗方案。仅有的对照研究显示，表柔比星应用较对照组能延长患者生存期。而一项Ⅱ期临床试验中发现多柔比星缓释颗粒治疗患者可获得约70%的客观缓解率。其高反应率与缓释颗粒内药物缓慢释放，作用时间长（在1周时间内）、局部浓度高、系统毒性轻密切相关。
关于TACE对于不可切除肝癌的治疗作用，已有多个RCT研究证实TACE可以延长患者的生存率。Llovet等报道TACE组2年生存率为63%，而对照组为27%；Lo等报道TACE组3年生存率为26%，而对照组为3%。这些研究表明TACE对于延长不可切除肝癌的生存期是有效的，但是这些研究对于病例的选择标准具有一定的局限性，即患者不是晚期肝癌，不伴有门静脉主干癌栓，并且肝功能基本正常。
关于术前TACE的作用，目前尚有争议，尚无证据表明可以防止肿瘤复发以及延长术后的生存。其争论主要表现在：①TACE引起的相关并发症可能会对后续手术治疗带来影响，如增加了肝脏与周围的粘连，带来手术治疗的风险；②TACE增加了手术治疗后肝功能衰竭的风险；③TACE延迟手术的时机，扩大了可能存在的肿瘤进展的机会；④增加了由于肿瘤复发再次行TACE的难度；⑤术前TACE所致肿瘤的坏死，增加残余肿瘤细胞在手术时血液转移的风险。对上述问题，不同的非随机的病例对照研究得出了不同的结论。日本研究显示术前行TACE组的术后5年生存率为28.6%，明显低于对照组的50.6%，特别是没有肝硬化的肝癌以及小肝癌。而在两组RCT研究中，Yamasaki8等选择97例小肝癌患者，结果表明在无瘤生存以及总生存期上，术前TACE并不具有优越性。Wu等研究了52例能切除的大肝癌患者，发现术前行TACE组总生存期低于对照组，并且肝外转移高于对照组（57% vs 23%）。但这些研究对入组患者的选择未进行较为严格的分层，需针对患者及肿瘤本身不同的生物学特点进行更深入的分层对照研究加以证实。(https://www.daowen.com)
关于术后预防性TACE的作用，目前也存在争议。不同研究小组往往得出不同甚至相反的结论。上海东方肝胆外科医院一组823例肝癌手术治疗的资料表明，TACE可显著延长Ⅲ、IVa期（TNM分期）患者术后的无瘤生存岡；另外一组通过对433例原发性肝癌患者术后的随访研究表明，接受预防性TACE者术后1年内肿瘤复发率（20%）低于未接受者（39.13%，P<0.05）；术后1年以上复发率无差异（P>0.05）。目前关于术后TACE治疗有2个RCT研究，Li等认为术后行TACE提高生存期以及无瘤生存期。另一个研究证实术后应用TACE能降低复发（术后1、2、3和4年无瘤生存率分别为64.5%、54.9%、32%和25.6%，而对照组分别为43%、22%，11.7%和5.9%；P＜0.05），但对延长总生存期无作用所以我们认为术后行TACE对预防复发是有效果的，特别对于肿瘤多发、＞5cm以及有血管侵犯的易复发高危人群，术后行TACE尤为重要。
关于TACE与其他治疗方法的联合治疗研究较多，有TACE+PEI、TACE+RFA、TACE+放疗以及肝移植术前等待时期的TACE治疗等。这些组合模式的作用在临床上已得到验证，并且有研究表明TACE+PEI，TACE+RFA的协同作用比单独应用一种治疗方法疗效更为显著。关于TACE与PEI联合的RCT研究结果，Koda等认为在小肝癌中联合应用能显著降低复发率，但对生存期无影响。对于＞3cm的肿瘤，PEI治疗前结合TACE能显著提高无瘤生存率，但在总生存期方面无明显差异。关于RFA与TACE联合治疗方面，Cheng等通过随机对照研究，用TACE+RFA（n=96）、单纯TACE（n=95）以及单纯RFA（n=100）三种方法治疗＞5cm的肿瘤，结果表明不管是单结节或者多结节肿瘤，联合治疗的总生存期均明显高于单独的TACE或者RFA治疗组。研究发现TACE与放疗的联合应用对于治疗门静脉癌栓也有一定效果。回顾性对照研究发现TACE联合放疗对提高生存期有明显作用。相关meta分析发现肝功能Child A或者B级、肿瘤大小平均8.5cm、伴有门静脉癌栓入选患者，联合治疗后其1、2和3年的平均生存率分别为62%±25%，30%±17%和21%±7%，中位生存时间为15个月，显著高于对照组，但该联合治疗的作用目前尚缺乏RCT的研究证实。
（二）经皮肝动脉放疗栓塞（transcatheter arterial radioembolization，TARE）
TARE是通过肝动脉插管方法将放射性核素送到肿瘤组织局部，形成对肿瘤的局部照射和杀伤，也被称为选择性内照射。对于肝癌患者，如果肝功能正常，无远处转移，可选择此治疗方法。
131Ⅰ标记的碘化油治疗是目前比较常用的TARE方法，它对于不可切除肝癌有17%~92%的反应率。它的局限性在于对于＞5cm的肿瘤的治疗效果有限；而对于＜5cm的单个肿瘤，如果肿瘤有完整的包膜，则其治疗效果较好。Leung等报道用131Ⅰ治疗一组26例不可切除的肝癌，反应率为52%，中位生存期为6个月，显著高于对照组。131I-碘化油治疗对于伴有门静脉癌栓的肝癌患者也有一定的疗效。Raoul等通过对伴有门静脉癌栓的Okuda I期或Ⅱ期患者进行131I-碘化油治疗的RCT研究，比较使用131I一碘化油治疗以及支持治疗，发现131I治疗组有良好的耐受性，并且生存期明显高于对照组网。关于I31I-碘化油治疗与TACE治疗比较，Raoul等通过多中心随机对照试验，比较73例131I-碘化油治疗和69例TACE治疗患者，发现131I组有良好的耐受性且其血管并发症较少，但生存期以及肿瘤的缩小程度两种治疗方法并无明显差异。Bhattacharya等比较碘化油-TAC以及131I治疗不可切除肿瘤的效果，发现二者治疗后患者6个月的生存率分别为40%和58%，1年生存率分别为25%和25%。
关于TARE的术后辅助治疗作用，多个研究发现肝癌切除术后联合131I治疗可以降低复发率并延长患者生存时间。Lau等通过对43例肝部分切除术后患者进行RCT研究发现，术后6周内行131I治疗患者的中位无瘤生存时间为57.2个月，而对照组为13.6个月；5年生存率治疗组为66.7%，而对照组为36.4%，5年的无瘤生存率治疗组为61.9%，对照组为31.8%，三者均具有显著性区别。