生物标记物在决定Ⅱ期患者辅助化疗中的参考价值
近年来关于生物标记物在Ⅱ期结肠癌的预后及辅助化疗预测因素研究进行了较为广泛的研究，包括18q染色体缺失、胸苷酸合成酶过表达或者基因型KRAS、BRAF和P53突变，微卫星不稳定性/错配修复基因，过甲基化以及基因表达谱等。但是目前在临床实践中对Ⅱ期结肠癌术后辅助化疗有—定指导意义的仅有微卫星不稳定性检测，以及BRAF基因突变的参考作用。
（一）微卫星不稳定性
在Ⅱ期结肠癌中，有15%～20%的患者存在散发性或者遗传性错配修复蛋白表达缺陷，大多是为MLH1或MSH2，高度微卫星不稳定性是DNA错配修复（mismatch repair，MMR）基因缺陷的表现。MMR缺陷在不同分期的结肠癌中比例不同，比如Ⅱ期结直肠癌大约有20%，Ⅲ期患者约为12%，而Ⅳ期肠癌相对少见，只有4%。MMR缺陷的肿瘤患者，好原发于近端结肠，组织学常为黏液腺癌，且伴有淋巴细胞浸润，预后常较微卫星稳定的患者好。越来越多的证据表明MMR缺陷是Ⅱ期结肠癌患者的预后因素，这类患者长期生存较好，复发风险低，并且可以作为预测标记物预示这类患者对氟尿嘧啶单药辅助化疗缺乏临床获益。
大多数研究发现在MMR缺陷（deficient MMR，dMMR）的患者，单药氟尿嘧啶类药物治疗的患者缺少临床获益，甚至在某种程度上是潜在有害的。例如早期的一项研究发现未治疗的dMMR患者预后较MMR正常的患者预后好，但是不能从5-FU的辅助化疗中获益。如果从OS上来看，甚至存在着损害效应，而这一点在其后对32项研究荟萃分析研究中所证实，此研究的分层分析显示高度微卫星不稳定的患者从含5-FU的辅助化疗中没有任何获益（死亡的HR=1.24）。另一项研究对NCCTG、GIVIO和ECOG等进行的辅助治疗研究中，对570例Ⅱ期或Ⅲ期患者进行了MMR蛋白表达的检测，发现16.7%患者表现为MSI-H，10.5%患者为MSI-L以及72.8%患者为MSS，在287例未接受术后辅助化疗的患者中，MSI-H的肿瘤患者的5年生存明显优于MSI-L或MSS的患者（HR 0.31，P=0.004）；在接受辅助化疗的患者中，MSI-H和非MSI-H的患者生存相比没有明显差异，而在MSI-L或MSS患者中，接受化疗的生存要好于非接受辅助化疗的患者（HR 0.72，P＝0.04），但是在MSI-H的患者中，化疗没有改善患者的生存。也有一些研究发现，dMMR的意义更多地体现在预后因素上，而不是预测5-FU的疗效因素。例如QUASAR研究人组1 913例Ⅱ期结肠癌术后患者，随机接受
5-FU治疗或者支持治疗，该研究证实了dMMR的预后意义，但是不能证实其疗效预测能力。dMMR肿瘤患者复发风险和pMMR相比，只有后者的一半（RR=0.53），而pMMR肿瘤患者也能很明确地从辅助化疗中获益（复发风险的OR=0.59）。和之前的研究结果相比，认为dMMR患者能够从化疗中获得非常小的获益（复发风险的OR=0.81），如果折算为2年的绝对复发风险减低，大概是1.6%。另一项纳入了2 141例Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后患者，接受了5-FU为基础的辅助化疗研究，也同样未能重复出dMMR肿瘤患者从5-FU辅助化疗获益。和pMMR患者相比，dMMR患者的肿瘤复发率降低，复发时间延迟并且生存率得到改善，在Ⅲ期患者中，5-FU的治疗能够明显减少远处转移（分别为11%和29%，P=O.01）。(https://www.daowen.com)
如前所述，Ⅲ期患者的标准辅助化疗为含有奥沙利铂的化疗方案，如果在dMMR患者中加用奥沙利铂是否能够克服单用5-FU的辅助化疗带来的疗效欠佳现状呢？目前，没有前瞻性的随机对照研究比较dMMR肿瘤患者中奥沙利铂和非奥沙利铂方案的辅助化疗研究，但是从一些回顾性研究中得到的数据仍然是令人鼓舞的。对几项大型的辅助化疗临床研究进行dMMR亚组分析显示奥沙利铂的加入能够带给这些患者生存获益，在NSAPP C-07研究中，Ⅱ期或Ⅲ期患者采用奥沙利铂联合5-FU为基础的联合化疗，无论MMR的表达状态，都能够给患者带来获益；MOSAIC研究中，有986例患者能够获得组织样本进行MMR状态检测，分析显示Ⅲ期dMMR患者能够从FOLFOX方案辅助化疗中获益，但是45例Ⅱ期dMMR患者，5年OS在FOLFOX或FU/LV组中基本类似（分别为91.3% vs 95.5%），因此对于Ⅱ期患者由于其预后较好而难以检测出疗效差别。在2014年ASCO年会中，法国的多中心回顾性研究，纳入了433例的Ⅱ期（57%）或dMMR的Ⅲ期结肠癌术后患者，17%的Ⅱ期患者和70%的Ⅲ期患者接受了术后辅助化疗，结果显示，单纯手术患者3年RFS为70%，单用5-FU患者为66%，而给予FOLFOX患者为84%，亚组分析显示，相比于单纯手术或术后5-FU辅助化疗，Ⅲ期患者更能从FOLFOX辅助化疗中获益，而Ⅱ期的患者其生存有改善的趋势（复发的HR=0.14，P=0.05）。
（二）BRAF
尽管dMMR是结肠癌术后患者的良好预后因素，但是在存在BRAF突变的情况下，则成为不良预后因素的标记。越来越多的证据也显示BRAF突变是Ⅱ期pMMR术后患者预后不良因素。例如一项研究纳入Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌术后辅助治疗患者，发现BRAF不是RFS的预后因素，但是对MSI-L和MSS的肿瘤患者是不良预后因素（死亡的HR为2.2）。在另一项更大规模的以患者人群为基础的分析中，纳入了所有期别的结肠癌患者，在MSS肿瘤患者中，BRAF突变率为5%，而MSI-H的患者为52%；并且在所有期别的患者中，不论BRAF V600E突变与否，MSl-H预示着好的5年生存率（76%vs 75%），而对于MSS的肿瘤患者，存在V600E突变的情况下，5年生存率明显更差（分别为17% vs.60%）；而在Ⅱ期的MSS肿瘤患者，死亡的风险在BRAF突变情况下显著升高（24% vs 5.3%，死亡的HR为4.88）。
对NSABP两项辅助治疗研究2299患者进行集合分析，以确定在Ⅱ期或Ⅲ期结肠癌中BRAF突变对辅助治疗价值的影响。结果显示尽管BRAF突变的患者总生存较差，但是和MMR状态存在明显的交互影响，例如dMMR且BRAF野生型患者，5年生存率最高（90%）；pMMR且BRAF突变的患者5年生存最差（69%）；而dMMR-BRAF突变患者（84%）和pMMR-BRAF野生型患者（82%）居中。在PETACC-3辅助治疗研究中BRAF V600E突变是左侧结肠癌MSS患者的RFS及OS预后差的标记物，但是对于右侧结肠癌或MSI-H的患者并不是预后不良标记物。对于MSS且为左侧肿瘤患者，存在BRAF突变情况下，死亡的HR为6.4。因此，综上所述，尽管BRAF V600E突变可能作为不良预后因素有助于我们判断Ⅱ期结肠癌术后患者的生存，但是并不能成为我们对临床治疗的判断，即使是患者存在pMMR的情况。
基于以上综述，和Ⅲ期患者不同的是，Ⅱ期结肠癌术后患者辅助化疗不是术后标准治疗，对于Ⅱ期结肠癌患者，应该充分评估化疗的风险和获益而决定是否给予患者辅助化疗，在决策的过程中，评估其复发风险应该考虑到以下因素：淋巴结取样数目、T4、术前肠梗阻或穿孔、组织学分化差、脉管或神经侵犯、MMR基因状态、BRAF V600E突变情况，以及患者的合并疾病和期望寿命等。例如，在临床决策中有高危因素的Ⅱ期患者，如果肿瘤为dMMR，可以考虑奥沙利铂联合氟尿嘧啶类药物辅助化疗，而不是单药治疗；而如果患者没有高危因并且肿瘤为pMMR，可能单药氟尿嘧啶类辅助治疗已经足够，联合化疗未必适合此类患者。因此，在决定辅助治疗以及选择治疗方案时，需要充分兼顾各方面的因素，结合患者的治疗意愿，给予患者最合适的治疗。