影像引导下的乳腺组织学活检
影像学引导下乳腺组织学活检指在乳腺X线、超声和MRI影像引导下进行乳腺组织病理学检查（简称活检），特别适合于未扪及的乳腺病灶（如小肿块、钙化灶及结构扭曲等）。具体包括影像引导下空芯针穿刺活检、真空辅助活检和钢丝定位手术活检等。
（一）适应证
（1）乳腺超声影像引导下乳腺活检
①乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4类或部分3类病灶，若有必要时也可考虑活检。
②可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。
（二）乳腺X线影像引导下乳腺活检
①乳腺未扪及肿块，而乳腺X线检查发现可疑微小钙化病灶，BI-RADS≥4类。
②乳腺未扪及肿块，而乳腺X线发现其他类型的BI-RADS≥4类的病灶（如肿块、结构扭曲等），并且超声下无法准确定位。
③部分3类病灶，如果其他影像学检查提示相应位置有可疑病灶，也可考虑活检。
④乳房体检扪及肿块，而乳腺X线提示相应位置有占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断。
（三）其他
对有条件的单位积极提倡在手术前进行影像引导下的微创活检（空芯针穿刺活检或真空辅助活检），如不具备条件可考虑直接行影像引导下钢丝定位手术活检。
1.对影像引导乳腺活检设备的要求
（1）乳腺X线影像引导
乳腺X线立体定位床或配备定位活检装置的乳腺X线机。
（2）乳腺超声影像引导高频乳腺超声探头：频率7~15Hz。
（3）乳腺磁共振引导对于MRI发现的病灶，而X线、超声检查没有发现者，首先建议超声复查。如果超声检查在相应部位发现病灶，建议在超声引导下进行活检，如超声检查未能发现，则在具备条件的单位，可行MRI引导下活检。
（4）用于手术活检的定位导丝
单钩或双钩钢质导丝（推荐规格20~22G）。
（5）微创活检设备
空芯针弹射式活检枪（推荐规格14G），真空辅助乳腺定向活检系统（推荐规格8~11G）。
2.影像引导下钢丝定位手术活检
（1）禁忌证
禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
（2）术前准备
①签署知情同意书。
②核对和确认影像资料，建议临床医师用记号笔在乳腺X线片或乳房上勾画出病灶大致的部位，在保乳手术和保留皮肤全乳切除患者中，可标记手术切口。
③检查影像定位设备，确保精度和准度。
④术前血常规和凝血功能化验指标。
3.术中注意事项［12］
①手术操作在影像引导下放置定位钢丝至病灶中央部位；如有必要，可考虑在病灶周围放置多根钢丝，以利于精确的定位。
②摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。
③组织活检穿刺针道和定位钢丝插入点尽量位于外科医师标记的手术切口内。
④术中切除以定位钢丝顶端为中心至少半径2cm范围内的乳腺组织（2cm并非绝对，具体切除活检范围应该根据病灶大小、临床医师判断的恶性风险决定）。标本离体时，亦可考虑使用金属标记物标记标本切缘的4个方向再进行摄片，以利于在X线片上评估钙化灶在标本上的确切位置并用以确定补充切除的方向。
⑤微小钙化灶的活检标本应当立即摄片，待手术者确认取到病灶后，并将标本影像片和标本一起送病理学检查。对于所有临床不可触及的微小病灶，避免术中快速冰冻切片病理学检查，应采取常规石蜡切片；对于可完整切除的病灶，对标记切缘也要进行病理学检查。
4.影像引导下的乳腺微创活检
（1）禁忌证
禁忌证为有重度全身性疾病及严重出血性疾病者。
（2）术前准备
①签署知情同意书。
②核对和确认影像资料，乳腺X线和乳腺超声再次定位，并做相应标记。
③检查影像引导设备和微创活检设备（活检枪、真空辅助乳腺定向活检系统等），确保精度和准度。
④术前血液检验指标：血常规和凝血功能。
（3）术中注意事项
①选择切口，采用就近原则。
②摄片或录像记录影像定位下病灶和穿刺针的位置，留档。
③取材足量，保证病理学诊断。有条件的中心，应该在活检部位放置金属标记。
④活检结束后压迫手术部位5~15min。
（4）术后乳房和标本的处理
①术后应加压包扎至少24h。若出现瘀血斑或血肿可延长包扎1~2d，一般2~4周后瘀血斑或血肿可消退。
②微小钙化灶的活检标本应当立即行乳腺X线摄片以确认是否取到病灶。
③将含有钙化的标本条与不含钙化的标本条分装于不同的容器内，用4%甲醛溶液固定，送检。
脱落细胞学检查：乳头湿疹样癌阳性率达70%~80%，对合并乳头血性溢液的早期管内癌阳性率达50%。细针代刺学检查，阳性率达80%左右。
5.诊断标准
乳腺诊断多依据乳房无痛性肿块，常与皮肤粘连，皮肤橘皮样变，乳头回缩，结合钼靶X线及病理活检进行诊断。
（1）分期
①AJCC乳腺癌分期标准（第六版，2002）
原发肿瘤（T）
TX 原发肿瘤无法评价
T0 未发现原发肿瘤
Tis 原位癌：导管内癌（intraductalcarcinoma in situ，DCIS），小叶原位癌（lobular carcinoma in situ，LCIS）或无肿块的乳头Paget病
注：伴有肿块的乳头派杰氏病按肿块大小进行分期
T1 肿瘤最大径≤2cm
T1mic 微小浸润性癌，最大径≤0.1cm
T1a 肿瘤最大径>0.1cm，≤0.5cm
T1b 肿瘤最大径>0.5cm，≤1cm
T1c 肿瘤最大径>1cm，≤2cm
T2 肿瘤最大径>2cm，≤5cm
T3 肿瘤最大径>5cm(https://www.daowen.com)
T4 任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁（a）或皮肤（b）（胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包括胸肌）
T4a 侵犯胸壁
T4b 乳房皮肤水肿（包括桔皮样改变）、溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节
T4c 以上二者（T4a和T4b）同时存在
T4d 炎性乳癌
区域淋巴结（N）
临床
NX 对区域淋巴结不能作出估计
N0 无区域淋巴结转移
N1 同侧腋窝能触及活动的转移淋巴结
N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定，或临床无证据显示腋窝淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定
N2b 临床无证据显示腋窝淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴有或不伴有腋窝淋巴结转移；或有临床证据显示腋窝淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移；或同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结和腋窝淋巴结转移
N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
病理（pN）
PNX 对区域淋巴结不能做出评估（手术未包括该部位或过去已切除）
PN0 无区域淋巴结转移，未对孤立肿瘤细胞（ITC）另行检查
注：孤立肿瘤细胞定义为不超过0.2mm的孤立或小灶瘤细胞，一般仅通过免疫组化（IHC）或分子方法检测到、但可能由HE染色证实。不一定显示恶性行为。
PN0（i-） 无区域淋巴结转移，IHC阴性
PN0（i+） 无区域淋巴结转移，IHC阳性，肿瘤灶不超过0.2cm
PN0（mol-） 无区域淋巴结转移，逆转录酶PCR（RT-PCR）阴性
PN0（mol+） 无区域淋巴结转移，RT-PCR阳性
PN1 1-3个腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显
PN1mi 微小转移（>0.2mm，≤2mm）
PN1a 1—3个腋窝淋巴结转移
PN1b 前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显
PN1c 1—3个腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结解剖发现的内乳淋巴结的镜下转移灶，而临床不明显（如伴有3个以上的腋淋巴结转移，内乳淋巴结转移归入pN3b）
PN2 4—9个腋窝淋巴结转移，或临床明显的内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移
PN2a 4—9个腋窝淋巴结转移（至少一个转移灶>2.0mm）
PN2b 临床明显的内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移
PN3 ≥10个腋下淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床明显的同侧内乳淋巴结转移伴有≥1个腋窝淋巴结转移；或≥3个腋下淋巴结转移伴有临床阴性但镜下转移的内乳淋巴结；或同侧锁骨上淋巴结转移。
PN3a ≥10个腋窝淋巴结转移（至少一个转移灶>2.0mm），或锁骨下淋巴结转移
PN3b 临床明显的同侧内乳淋巴结转移伴有≥1个腋窝淋巴结转移；或≥3个腋窝淋巴结转移伴有临床阴性但镜下转移的内乳淋巴结
PN3c 同侧锁骨上淋巴结转移
远处转移（M）
MX 远处转移不能评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
说明：
“临床明显”是指病灶由影像方法（不包括淋巴显像）、临床体检或病理大体标本发现的。
pN分类依据腋窝淋巴结清扫结果，此前可有、可无前哨淋巴结活检，如果只进行前哨淋巴结活检而其后未行淋巴结清扫，以（sn）表示前哨淋巴结，如pN0（i+）（sn）。
“临床不明显”是指临床体检或影像学检查（除外淋巴显像）不能发现的情况。
（2）乳腺癌的临床分期
0期 Tis N0 M0
Ⅰ期 T1 N0 M0
ⅡA期 T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
ⅡB期 T2 N1 M0
T3 N0 M0
ⅢA期 T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
ⅢB期 T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4N2 M0
ⅢC期 任何 T N3 M0
Ⅳ期 任何 T 任何 N M1
（3）乳腺癌的组织病理学分级
Gx无法评估
G1 低 3—5
G2 中 6—7
G3 高 8—9