放疗在小细胞肺癌综合治疗中的运用
（一）照射剂量
照射剂量是临床上实施放射治疗时所必须面对的问题，小细胞肺癌是对放射敏感的恶性肿瘤。然而，对于小细胞肺癌的最佳照射剂量，并不像对恶性淋巴瘤的放疗那样有较明确的临床研究结果。在20世纪70年代，往往给予25—30Gy/10次，而后逐渐提高到60Gy/30—33次。对所谓的“最佳剂量”，直到目前仍无明确答案。肿瘤的临床治疗中，可宏观地分为局部病变的治疗和远处转移病灶或称亚临床病灶的治疗两个方面。这两个方面在临床治疗中的重要性，随肿瘤临床治疗的发展而相互转变。在早年的治疗中，化疗药物种类少，缺乏有效的化疗药物和恰当的化疗方案，远处转移是临床治疗的主要矛盾。治疗失败和患者死亡的主要原因是广泛转移。随着更多有效的化疗药物的出现和肿瘤内科学的发展，全身治疗在控制亚临床转移灶方面取得显著疗效，小细胞肺癌患者的生存期得到延长。同时需要有效的方法降低局部复发的危险性。放射治疗的剂量是直接影响局部控制率的重要因素。
（二）照射体积
在制订放射治疗计划时，照射体积与照射剂量同样重要。White对SWOG的研究结果进行了相同的回顾性分析，照射野恰当组和照射野不恰当组的局部复发率分别为43%和69%，P＝0.04。上述临床报道倾向于支持大野照射（generous TRT field）。如对原发灶位于左上叶的病变伴同侧肺门、纵隔淋巴结转移的病例，照射体积应包括：肿瘤边缘外2cm，左、右肺门区，纵隔（胸廓入口至隆突下）和双侧锁骨上。如此大野照射其原因之一是由于SCLC对放射治疗相对敏感，中等剂量的照射能够获得较好的局部效果，但大野照射阻碍了提高照射剂量的可能。根据化疗前（prechemotherapy肿只还是化疗后（post-chemotherapy）肿瘤体积设计照射野成为争议的问题。
（三）在综合治疗中放射治疗的顺序
放射治疗和化疗联合应用有三种方式：①序贯治疗；②交替治疗；③放射治疗化疗同步进行。同步放化疗的益处是缩短总治疗时间回顾性提高治疗强度，增加放疗和化疗的协同作用。缺局部复点是治疗毒性增加，主要是食管炎、肺炎和骨髓抑临床限制，难于评价肿瘤对化疗的反应。随着PE方案作为SCLC的标准化疗方案的应用，多数临床研纵隔淋究认为PE方案化疗同时合并放射治疗是可以耐边缘外受的，并被广泛接受。交替治疗方法可以降低治毒性，由于需要间断放射治疗被认为是不合理的放射治疗模式。因此，根据现有临床研究证据，有关放射治疗的时间顺序可总结为以下几点：①放射治疗提高局限期SCLC的生存率。②在同步放化疗的模式中，虽然放射治疗的最佳时间尚不确定，加拿大日本和欧洲的研究证据支持在治疗疗程的早期给予放疗（early radiotherapy）。而CALGB的研究结果显示晚放疗（delayed radiotherapy）优于早放疗，但该研究中存在早放疗组降低了化疗剂量这一混杂因素。③没有证据支持在化疗全部结束以后才开始放射治疗。④对一些特殊的临床情况，如肿瘤巨大、合并肺功能损害、阻塞性肺不张，2个周期化疗后进行放疗是合理的。这样易于明确病变范围，缩小照射体积，使患者能够耐受和完成放疗。
（四）放射治疗的剂量分割(https://www.daowen.com)
由于应用常规放射治疗提高照射剂量的方法SCLC的治疗中是不成功的，临床上转向对提高局部治疗强度的研究，改变剂量分割，缩短治疗时间，这也是放射治疗学家惯用的手段。加速超分割照射技术正适合应用于SCLC因其细胞增殖快，照射后细胞存活曲线的肩区不明显。理论上应用加速超分割照射能够提高治疗增益。Turrisi等于1988年报道了每天两次照射，每次照.，同时合并EP方案化疗的期临床研究结果，此后有多家相类似的临床研究报道，均显示了较好的前景。2年生存率40%左右，毒性反应主要为骨髓抑制和食管炎，但均是可以耐受的，3度中性粒细胞减少70%—80%，3度食管炎35%—40%。
（五）非手术综合治疗（放疗＋化疗）在早期SCLC中的作用
对于因不愿手术或内科疾病不能手术的早期肺癌患者，放疗是最重要的局部治疗手段。有关早期NSCLC的临床研究已经证实，合理的放疗特别是立体定向放疗能够达到与手术相同的局部控制率和生存率，而放疗的副作用更小，可以作为外科手术的替代方法。但是目前对于SCLC，手术仍是T1-2N0局限期SCLC的推荐治疗手段，非手术方法（放疗＋化疗）治疗早期SCLC仍需进一步的研究。Fox等在20世纪70年代发表的随机分组研究显示，采用外科手术的早期SCLC患者（7例）中位生存期为100天，没有患者存活至10年，而采用根治性放疗患者（73例）的中位生存期为300天，有3例患者生存期超过10年。Johnson等采用同步放化疗（放疗45Gy/30次，2次/天；化疗为EP方案）＋后继化疗治疗局限期SCLC，44例患者的中位生存期为21.3个月，1、3、5年的生存率分别为83%、43%和19%，治疗失败主要为局部区域复发和脑转移。中国医学科学院肿瘤医院对临床、Ⅱ期小细胞肺癌手术与非手术综合治疗的临床研究发现，早期局限期SCLC患者如选择行非手术的治疗，针对一般情况好的患者行同期放化疗能够取得与手术相近的疗效。
（六）姑息治疗中放疗的应用
适应证不考虑远期效应，减轻近期症状，局部晚期肿瘤或远地转移灶已出现或极可能出现临床症状的病例，应行姑息放疗减症。广泛骨转移可行半身照射。根据Erkurt（2000）调查，现约75%临床医师认为放疗不能治愈手术不能切除的局部晚期SCLC，仅能达到缓解症状，有限延长存活期目的。尽管采用根治性放疗技术照射，实质为姑息治疗。
疗效（1）症状及体征消失情况：中国医学科学院肿瘤医院报告了放射治疗后咯血、胸痛、气短、发热、上腔静脉压迫综合征缓解情况，放射治疗对改善局部症状，消除上腔静脉压迫综合征有效。肺不张的复张主要和不张时间长短有关，复张率约23%，声嘶消失约6%，二者症状缓解率与症状出现时间长短有关。姑息性放疗肺癌脑转移有效率在70%—90%之间，骨转移疼痛缓解率＞80%。（2）胸部病灶姑息性放疗结果：Teo（1988）报告姑息性放疗随机分组研究结果，高剂量长时间照射对患者无任何益处。RTOG随机研究报告照射TD30Gy/10次4周，TD40Gy/10次/4周和TD40Gy/20次/4周，三种治疗方式姑息效果无差异，回顾性与照射剂量＞TD60Gy比，还是高于TD60Gy者预后好但延长的生存时间却无统计学差异。