ESD手术并发症的预防和处理
EMR和ESD是治疗早期胃癌及其癌前病变的有效手段，相对于外科手术，EMR和ESD具有方法简便、创伤性小、并发症少、住院时间短、疗效与外科手术相当等优点，充分体现了微创治疗的优越性。早年日本进行的ESD手术时间长，出血发生率达17%，穿孔发生率达6.7%。近年来随着ESD操作技术的进步，手术时间明显缩短，并发症发生率也有所下降。据On0 2005年报告，488例ESD中有471例获得成功，达96%，出血和穿孔发生率均为5%，均无须外科手术。
（一）疼痛
上腹部疼痛是胃部病变ESD及EMR术后典型症状，程度较轻，一般口服PPI1～2d后即可缓解。疼痛较为剧烈、持续时间较长时必须密切观察腹部体征，排除消化道穿孔引起的腹膜炎。
（二）出血
出血是最常见的并发症，ESD出血发生率约为7%。出血分术中出血和迟发出血。前者是指治疗过程中发生的出血，后者是指治疗结束后至少出现下列4个指标中的2个：①呕血，黑便或晕厥；②血红蛋白下降>20g/L：③血压下降>2.7KPa（20mmHg）或脉搏增快>20次/min：④溃疡分级：ForrestI或Ⅱa-Ⅱb。患者年龄<65岁；病变直径>15mm，操作者内镜工作经验少于5年为出血发生的高危因素，行内镜治疗时应警惕出血的发生。
出血和穿孔是ESD治疗的主要并发症，穿孔一般较小，术中都能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和治疗经验，应用止血夹往往能夹闭穿孔，而术中出血有时处理较为棘手。出血的预防和处理相比于穿孔尤为重要。术中一旦发生出血，止血过程要耗费很长时间，而且影响内镜视野；盲目止血过程中也很容易发生穿孔；出血量较大时，有时还不得不中止ESD手术。因此，ESD手术中必须有意识地预防出血的发生。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管，可以应用针形切开刀头端直接电凝；而对于较粗的黏膜下层血管，用热活检钳钳夹血管后外拉热活检钳，使活检钳远离胃壁再电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）对创面进行冲洗，明确出血点后应用针形切开刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。上述止血方法如不能成功止血，可以采用止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离手术操作。当病变完整切除后，可应用APC电凝创面所有小血管，必要时也可应用止血夹夹闭血管。(https://www.daowen.com)
（三）穿孔
胃穿孔的发生率有下降趋势，目前为3%～4%。胃穿孔的高位因素有：病变位于胃体中、上部，合并溃疡形成及肿瘤直径>3cm。当术中怀疑穿孔时，应及时拍摄腹部X线平片，以便及时确定。术中治疗包括：监测血压、血氧饱和度与心电图等重要生命体征，使用内镜充分吸引胃腔内气体后以止血夹夹闭穿孔，当穿孔较大时可利用大网膜将其封闭。术后治疗包括：术后持续胃肠减压，并保持引流管通畅；休克等。可．，可应用20G穿刺针于上腹部穿刺排气减压。应该指出，术后出现的腹部局限性压痛和腹腔游离气体不是外科手术指征，随访观察中只要全身一般状况较好，生命体征平稳，腹痛程度无加剧，腹痛范围无扩大，腹肌无紧张，可以继续随访观察腹部体征而不需外科手术。黏膜下层较长储留时间注射液的应用，术中出血点的随时处理，剥离过程中反复黏膜下的注射，有助于预防穿孔的发生。
Ikehara等报道日本国立癌症中心于1996—2003年间，共行ESD治疗早期胃癌及癌前病变1 629例，其中90例（5.5%）发生穿孔，83例应用止血夹封闭创面获得成功，1例外科手术，6例就诊于其他医院外科手术。止血夹夹闭穿孔后，胃肠减压1d，禁食2d，如无不适第4天进流质。穿孔后，27例内镜下未完整切除和4例术后局部复发行外科手术治疗，9例有腹水，细胞学检查无1例发现癌细胞。该研究表明，应用止血夹可有效治疗穿孔且穿孔后不会引起肿瘤种植。
（四）狭窄
狭窄发生率较低。Tsunada等报道532例ESD治疗早期胃癌及癌前病变的病例中，5例出现术后狭窄，狭窄部位均发生在胃窦，其中1例外科手术，4例行内镜下水囊扩张，2例扩张成功，2例扩张后出现穿孔。该研究表明，ESD术后出现狭窄的主要部位在胃窦，内镜下水囊扩张可作为一种狭窄处理方法，但穿孔发生率高，风险较高，其疗效有待进一步研究。