三、局部消融治疗
微创治疗作为肝癌手术治疗的重要补充，多种方法均在临床上应用并验证了其治疗效果。在对肿瘤有效控制的前提下，微创安全性高，耐受性好，并发症少，因而临床应用逐渐提高。局部消融疗法可按其原理分为两类，一类为利用化学物质损毁瘤体，如经皮无水酒精瘤内注射（percutaneous ethanol injection，PEI），用醋酸瘤内注射等；一类为利用极端温度摧毁瘤体，如射频消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwave ablation）、激光消融或高强度超声（highi ntensity focused ultrasound，HIFU）。另外，光促疗法（photodynamic therapy，PDT）是另外一种消融方法，其原理为：光敏物质在瘤体特异性聚集后，在非热能激光激发下，发生光化学反应而激活，最终达到促使细胞死亡的目的。
关于微创治疗效果的多因素分析提示初始治疗完全缓解、Child-Pugh评分、结节数目或者大小以及基线时的AFP等因素与治疗效果密切相关。因此，局部消融治疗（PEI、PMCT、RFA）主要应用于Child-Pugh A级小肝癌（＜3cm）。对直径＜3cm的肿瘤，80%患者治疗后可以达到完全缓解。而对于直径3~5cm的肿瘤，尽管RFA与PEI也可取得一定疗效，其对肿瘤的有效控制率也可达到50%，治疗后5年生存率达到40%~70%但与手术相比，此类患者治疗的局部控制率相对较低及复发率较高，因此不建议将其作为首选治疗。
（一）经皮无水酒精瘤内注射（PEI）
PEI为Sugihara等研究者于1982年开始应用于临床。它通过经皮穿刺针将无水酒精或95%酒精注射到肝脏肿瘤局部，从而达到使肿瘤凝固坏死的作用。这是一个安全、方便、价廉的技术，对于直径＜2cm、＜3cm以及＜5cm的肿瘤，其完全缓解率可分别达到90%~100%、70%和50%。对于Child A级并且达到完全控制的患者，其5年生存率可达50%。治疗时每次注射无水酒精的量一般根据肿瘤的直径计算：对于＜5cm的肿瘤以1.5ml/cm计算；≥5cm者以1ml/cm为宜，临床上以影像学观察到治疗后肿瘤被酒精完全渗透为有效治疗标准。初次注射量可略多，以后逐次减少。上海东方肝胆医院对302例肝癌患者行无水酒精治疗，结果显示治疗后患者AFP下降率达65.6%，转阴率为23.7%，1年和3年的生存率分别为85.9%和44.4%。对于直径≤3cm的肝癌，肿瘤可完全坏死，甚至消失，达到临床治愈。对＞5cm的肿瘤也可抑制或减缓肿瘤生长速度，达到姑息治疗的目的。
（二）射频治疗（RFA）
1995年Rossi等成功报道了经皮毁损小肝癌获得成功，之后逐渐在临床上开始应用。它通过高温烧灼，使肿瘤细胞在高温高热下发生凝固性坏死。因其通过电极头部发出中高频的射频波，导致组织细胞进行等离子震荡产生热量，杀死局部肿瘤细胞。因而其作用的范围大小及作用程度与电极的功率、电极形状等因素密切相关。在使肿瘤坏死同时，其可在肿瘤周围的血管凝固形成一个反应治疗带，有利于减少肿瘤供血，防止肿瘤转移。东方肝胆外科医院于1999年12月到2007年4月，共对1709例肝癌患者进行射频消融治疗，其中男性1393例，女性316例，年龄9~84岁（平均53.7岁±4.2岁），肿瘤直径0.6~8.2cm（平均3.1cm±0.63cm），1、3、5年生存率分别为88.2%、67.1%和37.6%。在获得较好肿瘤局部控制率基础上，延长了患者生存。国外的一项3670例患者报道中，RFA治疗的死亡率为0~5%，并发症的发生率为8%~9%。但值得注意的是，RFA热凝作用易为患者带来邻近重要结构或脏器损伤。而且对于紧邻大血管部位的肿瘤而言，相邻血管流动可带走射频电极所产生的热量，即热消沉现象，导致治疗时对肿瘤破坏的不彻底性，因而对紧贴血管肿瘤的治疗而言，治疗的有效性和局部控制率仍不甚理想。(https://www.daowen.com)
（三）经皮微波热凝治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）
PMCT于1994年开始应用于临床，其作用机制与PRFA相似，因而适应证相似。与RFA不同，其热量的产生是通过电极的微波带来的，也具有定位准确、对正常肝组织损伤小、副作用低、安全性好、方便实用的特点。尤其对于手术后复发，病灶在肝实质内，小、多发、近肝门部大血管胆管部位的肿瘤，手术切除有困难，肝功能较差，年老体弱的患者，将是一种适合的选择。研究报道患者在治疗后1、2、3、4年生存率分别为98%、83%、62%，41%。
（四）关于微创治疔方法之间的比较
由于微创治疗的适应证较为相似，因而也存在微创治疗方法之间的比较问题，包括RFA、PET、PMCT三者。多项RCT试验证实RFA无论在肿瘤的控制还是在患者的长期生存上，都更有优势。Lencioni等研究表明RFA在局部生存率方面明显优于PEI。在RFA组中，肿瘤完全控制率达到91%，而平均治疗次数为1.1次；在PEI组中，肿瘤完全控制率只有82%，平均治疗次数为5.4次。术后1年以及2年的无瘤生存期PRFA组为98%和96%，PEI组为83%和62%。Shiina等认为RFA在总的生存期方面优于PEI，且治疗次数减少（2.1次Vs6.4次），住院天数缩短（10.8天vs 26.1天）。Lin等研究认为，RFA治疗在局部复发（3年局部复发率，14%vs34%），总生存期（3年生存期，74%vs51%），以及无瘤生存期（3年无瘤生存期，43% vs 21%）均优于PEI。关于RFA与MCT的比较，目前为数不多的RCT研究认为RFA与MCT在治疗效果，并发症的发生率方面无明显差异。
此外，关于微创治疗的适应证，近年也有扩大的趋势。特别是RFA治疗通过各种技术的改进和方法的更新，目前也已开始应用于大肝癌以及多发性肝癌的治疗。有研究结合精确计算消融区域以提高大肿瘤的治疗效果；也有研究者尝试在RFA过程中使用含盐注射液、冷却电极顶端、双极射频装置、合成电极以及在RFA中阻断血流等方法以进一步提高疗效。还有一些作者为了减少热消沉作用对肿瘤坏死的影响，将射频治疗与血流阻断方法合用，如用带气囊导管阻断肝动脉、TAE以及TACE等，从而减少治疗过程中热量的分散，提高消融的范围和治疗效果。