神经内分泌肿瘤的综合治疗原则

对于特定类型的神经内分泌肿瘤，如甲状腺髓样癌、小细胞肺癌、Merkel细胞癌等，均有相应的治疗指南。本章主要叙述胃肠胰腺神经内分泌肿瘤（GEP-NETs）的治疗。

无论是有功能的还是无功能的神经内分泌肿瘤，手术被认为是唯一能达到治愈目的的手段。但因GEP-NETs临床表现各异，早期诊断较困难，确诊时多已发生转移，此时手术难以完全切除。肝脏是GEP-NETs最常见的转移部位。与其他转移性实体肿瘤不同的是：即使发生肝转移，GEP-NETs通常还需要手术治疗。通过切除原发灶和（或）肝转移灶，可降低肿瘤负荷，减轻与肿瘤分泌的激素相关的临床症状，显著延长患者的生存期。对于不可切除的肝转移瘤，还可采用射频消融、肝动脉栓塞等介入治疗方法。

对于GEP-NETs，术前评估（包括病理类型和激素水平）和处理显得尤为重要，尤其对于有功能的神经内分泌肿瘤。对于伴类癌综合征的神经内分泌肿瘤，术前应注意水电解质平衡、营养状况等，并进行超声心动图检查，排除心脏损害；同时在术前应用奥曲肽，预防内分泌危象的发生。对于胃泌素瘤，在围术期应使用质子泵抑制剂减少胃酸分泌；对于胰岛瘤，在围术期应注意血糖监测；对于胰高血糖素瘤和血管活性肠肽瘤（VIP瘤），需术前应用生长抑素类似物。

对于转移性GEP-NETs，目前标准治疗是多学科综合治疗，除了手术外，化疗、生物治疗及靶向治疗在广泛期GEP-NETs中也有一定的地位。总体而言，细胞毒性药物治疗对低增殖的GEP-NETs肿瘤的治疗价值有限，但对于恶性程度较高的GEP-NETs有较好的疗效。目前，常用的化疗药物有氟尿嘧啶、链佐星、达卡巴嗪、多柔比星、依托泊苷（足叶乙苷）、顺铂等。常用的化疗方案包括链佐星+氟尿嘧啶/多柔比星、替莫唑胺单药或联合卡培他滨以及顺铂+依托泊苷等。(https://www.daowen.com)

放射治疗对GEP-NETs的效果不佳，仅适用于脑转移或控制骨转移引起的疼痛。因GEP-NETs组织中生长抑素受体（somatostatin receptor，SSTR）高表达，近年来应用放射性同位素标记的SST类药物作为转移性的神经内分泌靶向治疗取得了一定的进展，放射性同位素靶向治疗（radioisotope targeted therapy）已成为不可手术或转移性GEP-NETs的重要治疗手段之一。这类药物包括［111In-DTPA0］奥曲肽、［177Lu-DOTA0，Tyr3］奥曲肽、［90Y-DOTA0］兰乐肽和［90Y-DOTA0，Tyr3］奥曲肽等。

GEP-NETs的生物治疗，主要包括生长抑素类似物（SSA）治疗和干扰素（IFN）治疗。SSA主要用于控制由于原发肿瘤或转移灶过量的自分泌激素或神经分泌引起的临床症状。

与传统化疗药物及生长抑素类似物取得的有限疗效相比，靶向药物最近在GEP-NETs的治疗中取得了明显的进展。其代表药物分别为：以抗血管生成为主要靶点的舒尼替尼、索拉非尼，以及雷帕霉素（mTOR）抑制剂依维莫司等。