术中胸导管结扎预防乳糜胸

食管癌手术尤其是经右胸径路的食管癌手术或左胸径路的主动脉弓上吻合，吻合位置较高，游离食管时由于胸导管上、下段与纵隔胸膜相贴，尤其在主动脉弓平面下，胸导管在食管后方，位于奇静脉和主动脉的中间，其损伤可能性也随之增高。胸导管是全身最大的淋巴管，长30-40cm，直径约3mm，通过6条淋巴干和其他散在的淋巴管收集全身3/4的淋巴。胸导管损伤伴纵隔胸膜破损时可引起左侧或右侧乳糜胸，因此在术中结扎胸导管可一定程度上预防乳糜胸的发生。方法是在充分游离胃及食管后，显露后纵隔，在下肺静脉水平（第8胸椎）至膈上5cm左右、胸主动脉右侧缘剪开纵隔胸膜约1cm；紧贴胸椎，将主动脉与奇静脉之间的组织成束分离；用10号线（或双粗线）将包括胸导管在内的束状组织一并结扎，力度勿过紧或过松，可双重结扎。胸导管的结扎同时会引发肝淋巴回流受阻出现淤滞，导致肝组织间隙内的游离脂肪酸增多，可影响食管癌患者术后肝功能，对患者免疫功能和营养状况也有不利影响，是否影响患者远期预后、生存质量及肿瘤进展等，目前尚无明确结论。因此，胸部手术中出现胸导管损伤，乳糜液漏出，或高度怀疑胸导管损伤（肿瘤外侵明显或清扫淋巴结范围较大），可低位结扎胸导管；若无明显胸导管损伤迹象，是否可术中常规结扎胸导管预防术后乳糜胸，有待进一步探讨。

放置胃管、空肠营养管、胸腔引流管和纵隔引流管(https://www.daowen.com)

放置胃管和胸腔引流管的方法无特殊变化。由于右胸切口和微创手术逐渐占据主流，空肠造瘘管目前被较多地使用，相比经鼻放置的营养管，两者都是安全和有效的，但空肠造瘘在术中置管时间（3~6个月）、术后预防鼻咽炎和肺炎等并发症方面更具优势，也更易为患者所接受。方法为开腹或腹腔镜下经皮穿刺置造瘘管于Treitz韧带远端20cm以外。食管手术结束时，不但放置常规的胸腔引流管，还另外放置一根纵隔引流管。纵隔引流管通常沿游离的食管床放置到吻合口附近，末端距食管胃吻合口下方1~2cm。从普通胸腔引流管后方同一肋间引出，引流管为F14-16多孔负压引流管，呈圆形或椭圆形，接负压吸引球，患者术后恢复进食后无异常时予以拔除。纵隔引流管的目的在于发生吻合口瘘时可以起到充分引流的作用，虽然不能对吻合口瘘的发生起预防作用，但在治疗吻合口瘘引发的胸腔感染、呼吸困难及休克等全身中毒症状上起到关键作用；同时便于携带，可早期拔出胸腔闭式引流管，让患者下床活动，有利于术后康复。