ESD手术方法
（一）手术器械
ESD手术要用到一些特殊器械，如IT刀（insulation-tipped knife）、钩形电刀（hooking knife）、Dual刀（Dual knife）、扁平电刀（fiex knife）、三角形电刀（triangle knife）、海博刀（hybrid knife）。
1.IT刀家族
1994年日本学者发明首次使用IT刀并应用到ESD操作以来已经有20多年了，设计的目的是为了防止电刀对黏膜下层的意外损伤甚至是电刀造成消化道穿孔穿孔。
IT刀即insulated tip，尖端绝缘的意思，这个刀的出现，使ESD的剥离更加安全，也使ESD的操作技术有了突破式的发展。经过多年的发展和产品改进，逐渐出现IT1代和2代，甚至是ITnano。nano的出现解决了1、2代IT刀在狭小的黏膜下层空间中因绝缘帽过大而操作不够灵活的不足。
1代IT刀主要的设计要点就是在刀头前端增加了绝缘帽，为半球形陶瓷帽。既能防止深部黏膜损伤也能使刀在黏膜下层能够较好的活动。刀头长度可控，导丝长度为4mm.
2代IT在半球形陶瓷帽的内侧置放3个电极，使IT刀的横向切开速度更快。刀头长度可控，刀丝长度“4mm+0.7mm*3”。
IT-nano：将1代IT尖端帽的“帽子”缩小，即ITnano（记不记得苹果公司的Ipod-nano，就是这个词）.由于绝缘帽变得“瘦小”，在黏膜下层进行剥离和移动变得比较灵活，而且较1、2代IT刀更加容易“钻进”黏膜下层，方便操作医生进行ESD剥离操作。
勾刀：即HOOK刀。先端采用L型设计，勾住组织纤维后实施剥离。由于勾住组织后向上挑起，不会侵入更深的组织，避免穿孔。虽如此说，但在实际使用时由于到头前端没有绝缘保护，进行剥离时还是风险比较大，稍有不慎容易切破肌层甚至是穿孔，所以需要经验丰富的医生进行操作。前端“勾子”可以进行旋转，刀头长度可控。L型刀头长度为“4.5mm+1.3mm”。
三棱刀：即TT刀。先端部的三角型切开刀设计巧妙，适用于ESD的任一步骤，包括标记、预切开、切开、剥离等过程，还可进行止血。由于三棱刀的周边没有绝缘保护措施，所以切开剥离还是有风险的。实际工作中还主要是在POEM进行括约肌切开时选择使用，切开力度大，不宜粘刀。
Dual刀：是我们平时最常用的刀。刀丝可伸缩，并可在伸出和拉回状态下固定，实现稳固的切开。鞘管先端为绝缘的陶瓷设计，即使切开时鞘管与黏膜接触，也便于圆形刀头先端便于实施标记、止血等操作。
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由于出刀和收刀的长度可以固定，一般在ESD操作时可以稳定操作，不至于出刀长短不固定时所引起的意外损伤及穿孔可能，而且在完全收刀后“陶瓷鞘头+小圆形刀头”的结构可以实现快速稳固的止血。这可能是Dual（双：出刀-收刀均可用）的意思吧。
海博刀：Hybrid Knife，即水刀。ERBE公司依据水束分离特性开发研制的一款专为ESD设计的高频电刀。说是电刀，其实是“刀+针”的模式。因为水刀除了具有电刀的切割和止血功能外，在水刀的刀丝中央可以进行高压水束的喷射，达到局部黏膜下注射的效果。所以水刀是集切、凝、注射于一体的ESD附件，提高了ESD操作的灵活性，缩短了操作时间。具有I、O、T三种类型。
（二）手术步骤
ESD步骤复杂，操作时间长，所涉及的器械较多，技术要求也较高，出血、穿孔等并发症的发生率较高，临床应用尚未普及。ESD治疗前胃镜头端附加透明帽。
（1）标记：首先利用0.1%~0.4%靛胭脂染色、清楚地显示肿瘤的边界，应用Dual刀于病灶边缘0.3~0.5cm电凝标记切除范围，每一标记间隔约2mm。标记时电凝功率宜小，设定约20W，过大往往容易伤及肌层发生出血或穿孔。标记顺序可顺时针，亦可逆时针。
（2）病变局部黏膜下注射：胃肠道黏膜层发生于内胚层，而固有肌层发生于中胚层，中间以疏松结缔组织相连构成黏膜下层，EGC病变区域黏膜下层注射液体后黏膜层、黏膜下层和固有肌层分离，有利于ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。目前临床可供黏膜下注射的液体有生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。与生理盐水相比，甘油果糖和透明质酸钠等吸收较慢，局部潴留时间较长，可以减少治疗中的反复注射次数。如果病变小、位于胃体中下部位、无溃疡形成时，注射液可使用10%甘油、5%果糖和生理盐水混合溶液，混合溶液价格低，但维持时间短；如果病变大、位于胃体上部或内镜不易操作部位时，则可加用1%透明质酸钠，甘油果糖和透明质酸钠的混合比例约为7：1，该混合液维持时间长。注射液中均需加用少量肾上腺素和靛胭脂，肾上腺素浓度约为0.0005%，能使局部血管收缩以止血及减少出血，而加用靛胭脂可以使术者更容易地分辨剥离范围、时刻监测剥离的深度，减少穿孔并发症的发生。复旦大学医学院附属中山医院开展ESD至今，注射液体仍是含靛胭脂和肾上腺素的生理盐水。注射顺序，上消化道自肛侧向口侧，下消化道自口侧向肛侧。有时病变横跨消化道皱襞，视野受限，内镜治疗较为困难，应用内镜前端的透明帽展平皱襞后可以顺利进行ESD。
（3）预切开周围黏膜：顺利预切开病变周围黏膜是ESD治疗成功的关键步骤。沿标记点或标记点外侧缘应用针形切开刀切开病变周围部分黏膜，再用IT刀切开周围全部黏膜，或者用Dual刀切开。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后应用IT刀或针形切开刀或者Dual刀直接电凝出血点，或应用热活检钳钳夹出血点电凝止血。有专家常规使用Hook刀顺时针方向沿黏膜下层切开黏膜，口侧或肛侧端刀尖左右方向，两侧刀尖向上，以免损伤肌层造成穿孔。
（4）剥离病变：当肿瘤四周充分切开后，如果肿瘤小，有时可使用圈套器剥离切除病灶，但如果肿瘤较大、肿瘤部位伴有溃疡形成、肿瘤形态不规则或胃角等部位难以圈套切除时，则必须进行ESD。根据病变不同部位和术者操作习惯，选择应用IT、Flex或Hook刀等剥离器械沿黏膜下层剥离病变，有时联合使用几种剥离器械可以提高剥离效率；剥离中反复黏膜下注射，始终保持剥离层次在黏膜下层；剥离中通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行剥离。对于胃底病变，往往需要倒镜进行剥离。
Onozato等报道ESD平均操作时间约80min（10～600min），黏膜下剥离的难易程度主要与病变大小、部位、是否合并溃疡、瘢痕形成等有关，如当肿瘤位于憲部、电部胃体大弯侧、幽门或下部胃体小弯侧有时可能较难以操作，而病灶位于胃窦、胃体中部小弯、胃体下部后壁时操作则相对较为容易。术程中应及时反复黏膜下注射以维持病灶的充分抬举，如果视野不清可使用透明帽，术程中应按照病灶具体情况选择合适的治疗内镜及附件。术中出血可使用各种切开刀、热活检钳或止血夹等治疗，切割过程中应及时发现裸露血管并及时对之进行预防性止血，预防性出血比止血更关键。对于较小黏膜下层血管，应用针形切开刀或APC直接电凝；而对于较粗的血管，用热活检钳钳夹后电凝血管。黏膜剥离过程中一旦发生出血，应用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后应用APC或热活检钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血往往无效。上述止血方法如不能成功止血，可以采用金属止血夹夹闭出血点，但往往影响后续的黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔，应用金属止血夹自穿孔两侧向中央缝合裂口后继续剥离病变，也可先行病变剥离再缝合裂口。由于ESD操作时间较长，消化道内积聚大量气体，气压较高，有时较小的肌层裂伤也会造成穿孔，因此ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
（5）创面处理：当肿瘤完整切除后，应对ESD人工溃疡创面上所有可见血管进行预防性止血处理，小血管或可能发生渗血部位予止血钳、APC等治疗，较大裸露血管应以止血夹夹闭，最后喷洒胃黏膜保护溶剂保护创面、预防出血。对于局部剥离较深、肌层有裂隙者，金属夹缝合裂隙当属必要。
随着内镜检查的普遍开展和超声内镜的广泛应用，消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）的发现和诊断水平有了显著提高。内镜下高频圈套电切和尼龙绳套扎治疗已在临床上获得广泛应用，但治疗消化道SMT时圈套器容易滑脱，难以一次完整切除病变，肿瘤残留和出血穿孔等并发症发生率高；尼龙绳套扎病变有时较为困难，不能获得病理诊断资料。对于来源于黏膜肌层和黏膜下层的SMT，如平滑肌瘤、脂肪瘤、类癌等，不管病变大小，采用ESD治疗能1次完整切除病变，并发症发生率低。
随着ESD的开展和临床经验的积累，有专家应用Hook刀对内镜发现来源于固有肌层的SMT进行内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal excavation，ESE）治疗，取得了较好的治疗效果。ESE治疗切除病变的同时有时可能伴有消化道穿孔，不主张勉强切除，有丰富内镜治疗经验的医生可以尝试运用，一旦发生穿孔，可行内镜下金属夹缝合，必要时联合腹腔镜进行穿孔修补，实现消化道间质瘤的双镜（硬镜和软镜）联合治疗。