五、膈疝

膈疝主要见于左胸切口，右胸切口包括Ivor-Lewis手术膈疝发生率极低，可能与其保持了右侧膈肌的完整性有关。通常在术后早期，也可在术后一年或更长时间以后发生。主要原因包括左侧膈肌打开后修补手术操作不当，术后继发于剧烈咳嗽、呕吐或便秘后胸、腹压的异常，膈肌切口感染致愈合不良等。疝内容物多为小肠，但亦可能为结肠、脾脏等。临床表现为突然出现的胸腹部症状，如胸闷、呼吸困难、胸腹痛，有时伴有肠梗阻症状。辅助检查x胸片、胸部CT可早期明确诊断。治疗由于膈疝发生后很少自然恢复，因积极手术治疗，且以原切口入路为佳。

（一）心血管系统并发症

多发生于老年患者，是老年患者食管癌术后最常见的并发症。术前多有高血压、冠心病等血管系统基础疾病，由于手术、麻醉等因素，加上术后早期血容量不足、疼痛、呼吸功能降低导致低氧血症，继发心血管系统并发症。心律失常最为常见，包括窦性心动过速（缓）、阵发性室上性心动过速、房颤、室性期前收缩，其次为心力衰竭。治疗上应积极去除诱因，纠正缺氧，预防肺部并发症，以减少心血管并发症的发生，并选用有效药物，如维拉帕米、毛花苷c、普罗帕酮等，纠正心律失常。

（二）胸胃坏死穿孔

1.发生的原因

胃壁血供障碍，包括误扎网膜右血管；高位吻合因胃的松解不够加上胃的重力作用，胃网膜血管弓受到牵拉；胸胃扭转至绞窄；术中、术后低血压或低氧血症，血管的痉挛及血栓形成。胃壁损伤，包括术中对胃壁过度牵拉、捻挫、挤捏或钳夹造成胃壁组织局部严重挫伤及血肿形成；胃壁黏膜应激性溃疡穿孔；术中胸胃悬吊固定或包埋后胃壁牵扯撕裂：管状胃的广泛使用。(https://www.daowen.com)

2.临床表现

与吻合口瘘的表现相似，常常不易区别，但由于胸胃坏死穿孔多较大，胃内容物溢人胸腔较多，胸内感染严重而不易局限，故症状出现得早且重。

3.诊断

通过上消化道造影可明确，大部分是在第二次剖胸探查时发现，

4．治疗

胸胃发生坏死穿孔，病情凶险，死亡率高，但若及时处理，预后较胸内吻合口瘘要好。因此治疗上主张及时诊断和尽早手术，是降低死亡率的关键。术中对残胃充分松解，坏死范围小者，可剪除坏死边缘单纯缝合修补，并以带蒂组织瓣缝盖；范围大者，切除坏死组织后行更高位的吻合以恢复消化道连续性。也有主张穿孔直径小于0.5cm者，可采用保守治疗。