一、化疗药物
胃癌常用的化疗药物有胸苷酸合成酶抑制剂，抗癌抗生素及铂类、蒽环类、紫杉醇类等药物，分述如下：
（一）氟尿嘧啶（5-fluarouracil，5FU）
5-FU是胸苷酸合成酶抑制剂。5-FU进入体内后活化成氟尿嘧啶脱氧核苷酸（Fdump），抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止脱氧尿嘧啶核苷酸转变成脱氧胸腺嘧啶核苷酸，从而抑制DNA合成。此外，5-FU在体内可转化成三磷酸氟尿静（FUTP），以伪代谢产物掺入RNA干扰RNA合成。5-FU口服吸收不完全。静脉注射5-FU15mg/kg，一次给药后血浓度达0.1~1mmol/L，以后迅速廓清，tl/2为20min左右。5-FU主要经肝脏分解代谢，大部分分解成二氧化碳经呼吸道排出，11%~15%从尿排出，连续24h静脉用药时尿中排泄仅4%。5-FU的不良反应有骨髓抑制，主要表现为白细胞和血小板计数下降，一般发生于用药后7~10d，2周以后逐渐恢复。消化道反应为食欲缺乏、恶心、呕吐，一般剂量对此不良反应多不严重。偶有腹泻、口腔溃疡。5-FU与亚叶酸联合应用时腹泻发生率增高。腹泻每日3~5次，伴口腔溃疡时应立即停药。色素沉着常见。急性可逆性小脑综合征发生率为3%~7%，症状有嗜睡、共济失调等。5-FU可引起急性或慢性结合膜炎，造成泪管狭窄。5-FU会引起心肌坏死，极其罕见。
（二）卡培他滨（capecitabine、xelod）
卡培他滨为口服5–FU前体药物，吸收后首先在肝内经羧酸脂酶水解，生成5’-DFCR（脱氧氟胞苷），再通过肝脏和肿瘤组织中的胞苷脱氨酶生成5’-DFUR（脱氧氟尿苷），最后由5’-DFUR经胸苷酸磷酸化酶（TP）催化成5-FU，从而具有细胞毒性。由于胃癌细胞内TP酶的活性明显高于正常组织，催化成5–FU的水平高于正常组织，因此卡培他滨具有抗肿瘤靶向性，且针对正常组织的毒性小。卡培他滨不良反应与脱氧氟尿苷相似外，有手足综合征，10%的患者发生Ⅲ度以上手足综合征。
（三）替吉奥（S-1）
替吉奥（S-1）是以5-FU口服前药替加氟（tegafu，FT-207）为主体的复方胶囊。替加氟通过抑制胸苷酸合成酶，阻止脱氧尿苷酸转变为脱氧胸苷酸，从而干扰DNA的合成，其中的吉美嘧啶（CDHP）通过抑制胃肠道的氟尿嘧啶降解酶，达到延长药物的作用时间；而其中的奥替拉西钾（OXO）是胃黏膜保护剂起到减毒作用。比例为FT1：CDHP0.4：OXO1，口服剂量以FT–207每胶囊含量计，CDHP及OXO量不计在内。
（四）丝裂霉素（mitomycin，MMC）
MMC的化学结构中有3个潜在的活性基因，它们是苯醌、氨甲酰基因及乙烯亚胺。MMC的主要作用部位为DNA，分子中的氨甲酰基和乙烯亚胺可与DNA链中鸟嘌昤N7结合，形成链间交叉连接，抑制DNA的复制。除了交联作用外，MMC还可引起DNA单链断裂。高于抑制DNA浓度时（30~100），MMC才抑制RNA的合成。MMC对肿瘤细胞的G1期，特别是G1及早期S期最敏感。MMC静脉给药10~20mg/m2的血浆半衰期为30~45min。药物吸收后迅速分布于各组织，以心、肺、肾、肌肉、腹水等组织浓度较高，尿及胆汁中含量亦高，脑组织中含量很低。MMC主要由肾小球滤过，肾、肝、脾等组织参与MMC的失活。MMC的主要不良反应是延迟性骨髓抑制，其骨髓抑制常见且严重，发生率>60%，可引起白细胞及血小板计数下降，白细胞计数最低时间为用药后28~42d，第42~56天恢复。MMC偶可引起微血管溶血性贫血，多与MMC累积剂量有关。胃肠道反应较轻，少数患者有食欲缺乏、恶心、呕吐。其他少见的不良反应为肺毒性，表现为间质性肺炎或纤维化。长期应用MMC可引起肾毒性，主要损伤肾小球，表现为肌酐升高，并产生血尿及蛋白尿等。
（五）顺铂（cisplatin，DDP）
DDP在化学上是顺二氯二氨铂，是一无机络合物。DDP分子中的中心铂原子对其抗癌作用有重要意义，而且只有顺式才有作用，反式则无效。DDP作用于细胞内，其分子中氯原子配体位是不稳定部分，在循环血中氯离子浓度较高，DDP仍保持其中心电荷，因而能透过细胞膜。在细胞内氯离子浓度低，DDP中的氯离子为水所取代，电荷呈阳性，具有类似于烷化剂双功能基因的作用。DDP抑制DNA的合成主要是由于鸟嘌昤、腺嘌呤及胞嘧啶的碱基结合，形成交叉连接，影响DNA复制。DDP影响DNA合成的作用是特异性的，对G1期比S中期敏感。DDP于1g／ml浓度时即可明显抑制多种肿瘤细胞株的生长，临床应用的常规剂量即可达此浓度。DDP静脉注射后90%以上的药物与血浆蛋白结合，游离铂是有效的成分。代谢呈双相，t1/2α为29~49min，表示游离铂的血浆清除率，t1/2β为58~73h，表示结合铂的排泄率，给药后迅速吸收，3h肾及头部含量较多，40h后肾、肝及小肠含有高浓度。DDP腹腔给药时腹腔器官药物浓度较静脉给药高2.5~8倍。DDP的主要不良反应是肾毒性及呕吐。肾毒性是DDP的剂量限制性毒性，主要损伤肾小管，肾小球的病变较轻。肾毒性的发生率及严重程度与剂量有关，一次静脉注射DDP50mg/m2后，20%~30%的病例出现氮质血症，但程度轻且可逆，高剂量或多疗程后毒性更严重，甚至引起肾衰竭。尿素氮及肌酐升高常见于给药后2周内，肌酐清除率对监测早期肾损伤更敏感。同时使用对肾功能有影响的药物，如氨基糖苷类抗生素可增加肾衰竭的危险。为预防肾毒性，在DDP化疗前后采用大量输液水化疗法，以降低DDP血浆浓度，增加肾脏清除率，也可应用甘露醇等利尿药，加速肾排泄功能。用药期间尿量维持在100~150ml/h。用DDP后第1天β2微球蛋白及尿酶升高提示早期肾小管损伤。DDP的胃肠道反应比较严重，恶心、呕吐的发生率为17%~100%，一般发生在用药后1~6h，24~48h后缓解。目前采用的5-羟色胺拮抗剂可获得较好的止吐效果。骨髓抑制程度较轻，白细胞计数下降的发生率为25%，血小板计数下降发生率为9%~27%，标准剂量的DDP产生贫血的有29%。DDP的耳毒性表现为耳鸣和高频区耳聋，多为可逆性。偶见过敏反应，在给药后数分钟后发生，表现为颜面水肿、心动过速等，应及时给予抗组胺药、肾上腺皮质激素或肾上腺素。神经毒性多见于总量大于300mg/m2的患者，表现为感觉异常、运动失调、肌痛等周围神经损伤。
（六）奥沙利铂（oxaliplatin，草酸铂，L-OHP）(https://www.daowen.com)
L-OHP是水溶性的铂类化合物，其细胞毒作用与DDP–样，是由于铂化合物与DNA鸟嘌呤碱基结合，形成DNA链间和链内连接，致DNA合成抑制。由于L-OHP的DACH-铂复合体较顺式二氨基—铂复合体体积大，疏水性更强，因此能更有效地抑制DNA合成，有更强的细胞毒作用。体外研究发现L–OHP对许多DDP耐药的细胞株极少或无交叉耐药，与5-FU合用有极好的相加作用，与DDP合用也有相加作用。L-OHP130mg/m 22h滴注后，50%的铂蓄积于红细胞，50%仍停留于血浆中（约67%与血浆蛋白结合，33%处于超滤状态）。I–OHP表现为分布容积大（582L），t1/2α0.28h，t1/2β16.3h，t1/2γ273h。5d内53.8%铂在尿中回收，约2.1%在粪中回收。L-OHP不良反应主要是外周神经毒性。急性表现为暂时性肢端感觉减退或感觉异常，遇冷加重。偶见可逆性急性咽喉感觉异常。蓄积性感觉神经病变随累积药物剂量的增加感觉异常或减退的程度会加重，个别患者会发生精细动作困难（如书写、扣纽扣），停止治疗会逐渐缓解，平均恢复时间为12~13周。用药时应注意不接触冷物、不吃冷食。L-OHP的胃肠道反应，骨髓抑制一直均为轻、中度。L-OHP无耳毒性、肾毒性，可用于有肾功能损害的患者。
（七）阿霉素或多柔比星（adriamycin、doxorubicin、ADM）
ADM是由Streptomyces Peucetius caesins菌株中提出的抗生素，其结构类似于柔红霉素，仅在后者的第14碳位上的氢原子被羟基所取代。ADM插入DNA双螺旋链，改变DNA的模板性质，抑制及于扰DNA聚合酶，从而抑制DNA及DNA依赖性RNA合成。此外，ADM也具有形成超氧自由基的功能，有破坏细胞膜结构和功能的作用。主要作用于S期，对G2-M期也有抑制作用，对其他各期包括G0期细胞也有损伤。因此，ADM是细胞周期非特异性的药物。ADM进入人体后通过主动运转透过细胞膜进入细胞内，其在细胞内浓度较血浆可高出数倍。药物最高浓度在心、肝、脾、肺、肾中，不能透过血-脑屏障。静脉用ADM后呈三相血浆衰减曲线，半衰期分别为0.5h、3h及30h，主要在肝内代谢，经胆汁排泄，50%以原型排出，23%以有活性的多柔比星醇排除，当有胆道梗阻或肝功损伤时应减量。ADM与柔红霉素、长春新碱、长春花碱有交叉耐药，但与环磷酰胺、甲氨蝶呤、5-FU、MMC、亚硝脲类无交叉耐药。骨髓抑制是ADM最常见的不良反应，白细胞计数减少比贫血、血小板计数减少更常见，给药后10~14d为最低点，3周后恢复。90%的患者有不同程度的脱发，停药后头发生长恢复正常。消化道反应有恶心、呕吐、口腔溃疡。注射时药物溢出静脉外可引起红肿疼痛、局部坏死。放射回忆反映是严重的局部毒性，应用ADM后原放射野内皮肤出现放射时的皮肤反应，此种现象也可呈现于心、肺、食管及肠黏膜中。本品具有心脏毒性，急性表现为暂时性心电图异常，心肌病及充血性心力衰竭是心脏毒性最严重的表现，心肌病的发生与药物累积量密切有关。肢导联QRS波在治疗过程中减少30%提示发生心力衰竭的危险，应立即停药。左室射血指数（LVEF）下降也提示心脏毒性发生。ADM总量一般为550mg/m2，但纵隔曾经放疗或曾用大剂量环磷酰胺患者ADM总量应减少至450mg/m2。
（八）表阿霉素（epirubicin、表柔比星、41-epidoxorubicin，EPI）
EPI是ADM的差向异构体，与ADM的区别仅在于氨基糖第4位碳原子的羟基由顺式变为反式。这种立体结构的细微变化导致ADM心脏毒性及骨髓毒性明显下降。EPI与ADM抗肿瘤作用机制相仿。EPI较ADM在体内代谢快。排泄快、血浆半衰期为30h（ADM43h）。EPI的剂量限制性毒性是骨髓抑制，表现为白细胞计数下降和血小板轻度下降，一般在用药后第10天为最低点，第21天恢复。消化道反应、脱发和心脏毒性都明显低于ADM。
（九）伊立替康（irinotecan，别名CPT-11）
抗肿瘤药CPT-11是半合成水溶性喜树碱衍生物，拓扑异构酶I（TopoI）抑制剂。CPT-11与TopoI–DNA形成复合物，使断裂的DNA单链不能连接，从而抑制DNA复制、抑制RNA合成。体外研究发现CPT-11与DDP、FU、TopoⅡ抑制剂、阿糖胞苷等有协同或相加作用，动物研究发现CPT–11很少被表达多药耐药基因的肿瘤识别。CPT-11代谢呈三室模型，t1/2α6min，t1/2β2.5h，t1/2γ16.5h。其分布容积150L/m2，胃肠道、肝、肾及分泌腺中浓度较高。CPT-11主要从胆道排泄，粪便排出>60%，尿中约20%以原型排出。CPT–11的剂量限制性毒性是延迟性腹泻，其中Ⅲ-Ⅳ。腹泻达20%左右，发生腹泻的中位时间是6d。延迟性腹泻经及时服用大剂量洛哌丁胺可控制。慢性结肠炎、盆腔曾接受过放疗、不全性肠梗阻、中性粒细胞增高的患者不宜使用CPT-11。用CPT-11之后患者出现大便变软、次数增多、肠蠕动增快即应服用洛哌丁胺，首剂2片，以后每2h1片，用至腹泻停止后12h为止。腹泻时间大于48h应及时补液、服用喹诺酮类药物，必要时加用生长抑素。CPT-11另一不良反应是乙酰胆碱能综合征，其发生于用药后的24h内，用阿托品即能缓解症状。CPT-11治疗后发生Ⅲ。Ⅳ。骨髓抑制约30%，白细胞计数下降最低点在用药后8d，2周后逐渐恢复。
（十）紫杉醇（paclitaxel）
紫杉醇是一抗微管药物，其促使微管蛋白装配成微管并抑制微管的解聚，导致微管束排列异常，形成星状体，使纺锤体失去正常功能。本药代谢呈三室模型，血浆蛋白结合率89%~90%，主要从肝脏代谢，仅5%从肾脏排出。紫杉醇的不良反应有骨髓抑制，Ⅲ-Ⅳ。中性粒细胞下降19%~47%不等，血小板计数减少少见。紫杉醇用药后过敏反应表现为低血压、血管神经性水肿、呼吸困难，严重过敏反应发生率2%。用紫杉醇前必须用地塞米松、抗组胺等药物预防性用药。肠胃道反应一般为中轻度的恶心呕吐。脱发发生于80%以上的患者。高剂量时可出现感觉异常和运动障碍、腱反射减弱。紫杉醇与DDP联合化疗时，先用DDP会减少紫杉醇的清除率33%，故会使骨髓抑制更严重。
（十一）多西紫杉醇（docetaxel）
本药作用机制与紫杉醇相仿。多西紫杉醇代谢呈三室模型，t1/2α4min，t1/2β36min，t1/2γ11.1h。血浆蛋白结合率>95%。多西紫杉醇主要在肝脏代谢，仅6%从肾脏排出。多西紫杉醇骨髓抑制多发生于用药后第8天左右，粒细胞下降5%～75%不等，贫血与血小板降低少见。过敏反应多发生于首次或第2次用药，表现为低血压、支气管痉挛、皮疹等。体液滞留体重增加与累积剂量有关，服用地塞米松可减轻此反应。用多西紫杉醇前一天始应连续5d用地塞米松8mg，每日2次。