神经体征的监测
神经体征的监测主要包括患者意识、眼部征象、体位、肌张力、肌力和反射等神经系统的情况。
（一）意识监测
意识是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力。正常人意识清醒，而意识清醒状态的维持，需要正常的大脑皮质及脑干网状结构不断地将各种内外感觉冲动，经丘脑广泛地投射到大脑皮质（即上行性网状激活系统）。若弥漫性大脑皮质或脑干网状结构发生损害或功能抑制时，均可引起意识障碍。
1.意识障碍程度分级 一般将意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷4级。
（1）嗜睡：是意识障碍的早期表现，主要是意识清晰度水平的降低，精神萎靡，动作减少。患者持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后基本能正常地交谈，尚能配合检查。刺激停止后又入睡。
（2）昏睡：意识清晰度水平较嗜睡降低，患者需较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能做简短、模糊且不完全的答话，自发性言语少。当外界刺激停止后立即进入熟睡。
（3）浅昏迷：意识丧失，对强烈刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。无语言应对，并不能执行简单的命令，可有较少无意识的自发动作。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、膝反射及生命体征无明显改变；
（4）深昏迷：自发性动作完全消失，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔对光反射及腱反射等均消失，巴宾斯基征持续阳性或跖反射消失，生命体征也常有改变。
2.格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS） GCS是英国苏格兰Glasgow医院神经外科医师Jenneff与Teasdale于1974年首先提出，在国际上已被广泛使用，特别是在颅脑损伤时作为总结诊治经验，相互比较、交流，预测预后与结果的依据。评定最高15分，最低3分，分数越低则说明脑损害的程度越重（表2-2）。
表2-2 格拉斯哥昏迷评分（GCS）
续 表
临床意义如下。
（1）评定急性颅脑损伤的轻重
1）轻型：伤后神志不清＜20分钟，GCS为13～15分。
2）中型：伤后神志不清在20分钟至6小时，GCS为9～12分。
3）重型：伤后昏迷或再昏迷时间＞6小时，GCS为3～8分。
可见，对于急性颅脑损伤患者，GCS计分越高，说明病情越轻；计分越低，则病情越重。
（2）监测病情变化的依据：对颅脑外伤、开颅术后或脑血管意外患者，在第一个24小时应每隔6小时评定1次，以后每日评定1次，1周后隔日评定1次，半个月后每周评定1次。GCS计分由低转高，提示病情好转；反之，则说明病情恶化。
（3）预测预后：“昏迷”GCS计分为无睁眼反应为1分，不能说出能理解的言词为≤2分，不能按吩咐动作≤5分，因此，昏迷的定义应为GCS1+2+5≤8分。如计分＜8分者预后不良。伤后6小时内睁眼反应＜3分者，有40%～50%的患者死亡或成为植物状态；伤后72小时运动反应仅1～2分者，死亡或成为植物状态的可能性大。
3.改良格拉斯哥昏迷评分（Glasgow liege coma scale，GLCS） GLCS于1985年由Born医师在格拉斯哥昏迷评分的基础上，考虑到GCS不够全面及脑干反应的重要性而编制（表2-3）。其临床意义同格拉斯哥昏迷评分，有学者根据病例分析统计，认为其在估计预后中的准确率优于GCS。
表2-3 改良格拉斯哥昏迷评分（GLCS）
4.特殊类型的意识障碍
（1）意识模糊（confusion）：除意识清醒水平下降外，对周围环境的时间、地点、人物的定向力有障碍。对外界感受迟缓，反应不正确，答非所问，有错觉。
（2）谵妄（delirium）：在意识清晰度下降的同时，精神状态不正常。有大量的错觉、幻觉，常躁动不安，定向力丧失，不能与周围环境建立正常的接触关系。
（3）自动症（automatism）：患者貌似清醒，实与外界失去有意识的接触，可进行一些简单或复杂的动作，但过后对经过全无记忆。常为复杂部分性癫痫发作的一种表现。
（4）去皮质综合征（decorticate或apallic syndrome）：见于缺氧性脑病、皮质损害较广泛的脑血管病及外伤。患者能无意识地睁眼、闭眼，眼球能活动，瞳孔对光反射、角膜反射恢复，四肢肌张力增高，病理反射阳性。身体姿势为双上肢内收，肘、腕关节屈曲僵硬。
（5）去大脑强直（decerebrate rigidity）：与去皮质综合征的区别是，本症四肢均为伸性强直。患者全身肌张力增高，上肢过伸强直，下肢过伸，内收并稍内旋，头后仰，严重时呈角弓反张状态，为中脑损伤所致。
（6）无动性缄默症（akinetic mutism）：又称睁眼昏迷（coma vigil），为脑干上部或丘脑的网状激活系统有损害，而大脑半球及其传出通路则无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒（似醒非醒），但不能言语，不能活动。大小便失禁，肌肉松弛，无锥体束征。给予刺激也不能使其真正清醒。存在睡眠觉醒周期。
（7）闭锁综合征（locked-in syndrome）：又称去传出状态（de-efferented state），见于脑桥基底部病变，如脑血管病、肿瘤等。患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪，仅能以眼球上下运动示意与周围环境建立联系，因大脑半球及脑干被盖部的网状激活系统无损害，故意识保持清醒，但因身体不能动，不能言语，会被误认为昏迷（似昏非昏），应注意鉴别。脑电图正常有助于与真正的意识障碍相区别。
（8）持续性植物状态（persistent vegetative state）：俗称“植物人”，系严重脑缺血缺氧所致的大脑皮质广泛性损害。患者表现为完全丧失对自身及周围环境的认知，但有睡眠-觉醒周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保存。
（二）眼部体征
1.瞳孔 昏迷患者如一侧瞳孔散大提示脑疝，这时要看患者呼吸是否深大，给予强刺激瞳孔散大，对侧肢体不动或四肢强直，多为颞叶钩回疝（或小脑幕切迹疝）。两侧瞳孔散大可见于乙醇、阿托品或奎宁中毒，以及中脑受损。昏迷患者一侧瞳孔缩小可能是霍纳综合征，要注意该侧颈动脉闭塞大块脑梗死或该侧丘脑、脑干病变。双侧瞳孔缩小可见于吗啡阿片类中毒、有机磷中毒及脑桥被盖部病损如脑桥出血。
2.眼底 注意有无视盘水肿、充血、苍白，动静脉直径比例，有无出血等。
3.眼球位置 要注意有无同向偏视、斜视或自发性眼震。从大脑的侧视中枢到脑干的侧视中枢是交叉的。交叉前的病变时，两眼向病灶侧的位置凝视，即双眼常偏向瘫痪肢体的对侧。交叉后的病变时（一侧脑桥病变时），两眼向病灶对侧注视，即双眼偏向瘫痪肢体的同侧。另外，还要注意，根据病变的性质是损毁性还是刺激性，双眼偏视的方向是不同的。在丘脑底部和中脑首端病损时，眼球可能转向内下方，患者好像在盯着自己的鼻尖看。下部脑干急性病变时可出现眼球水平或垂直性自发浮动现象，以水平性浮动多见，随着昏迷的加深则眼球浮动消失，而固定于正中位。将昏迷患者的头部轻轻地向两侧或前后转动，可见患者的双眼朝相反方向转动，保持眼球与身体其他部位的原先相对关系，称为眼球的张力性颈反射或玩偶眼球运动，在脑干广泛严重损害时，此反射不能引出。
4.对光反射 瞳孔对光反射的灵敏度与昏迷程度成正比，双眼的瞳孔对光反射消失时预后极差。
5.角膜反射 也是判断意识障碍程度的重要标志之一，若角膜反射消失，说明昏迷程度较深，若只有一侧角膜反射消失，则提示同侧三叉神经的障碍或延髓病变。
（三）反射检查
检查瞳孔对光反射、角膜反射、头眼运动反射、睫脊反射等可以确定脑干功能。各种深浅反射及病理反射检查可反映意识障碍的程度。
（四）体位及肌张力变化
有去大脑强直时，四肢持续或间歇地呈现伸展位，有时上肢取伸展位，而脊柱向背侧弯曲，头向后仰的所谓角弓反张姿势。这些体位的异常在中脑部上下丘出现断绝障碍时可以见到。两侧大脑皮质受累时，可见到去皮质强直状态，即头部前屈位，下肢内收屈曲，下肢伸直，有时下肢呈交叉位。两侧肌张力的差异有定位意义，肌张力的变化在一定程度上反映病情转归。
（五）运动功能障碍
要检查有无肢体瘫痪，偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，坠落试验将患者双上肢同时托起后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快。