肌肉功能的评价
以往研究表明，禁食后肌肉功能早在肌肉质量发生变化前就开始降低，随着肌肉质量减少，功能进一步下降，包括肌肉力量减弱、耐久性降低等功能性参数，营养支持配合功能锻炼后可逐渐恢复。因此连续性测量对于评价营养支持效果可能更有意义。目前床旁评估危重症肌肉功能障碍的方法非常有限，很大程度依赖操作者的主观判断和患者的临床表现，常用的方法有手握力测力法、直接肌肉刺激及呼吸肌力评估等。
1.握力计测量简便易行，动态评价更有意义 肌电图可记录肌肉活动时的动作电位，通过测定运动单位电位的时限与波幅以及肌肉收缩的波形与波幅，评价肌肉的收缩功能。一项关于ICU获得性肌无力的研究报道，16例接受机械通气ICU患者伴有不同程度的四肢迟缓性无力并肌肉萎缩，针极肌电图检查发现运动神经复合肌肉动作电位（CMAP）波幅下降，腓肠肌活检可见肌肉萎缩、坏死。直接肌肉刺激是通过对肌肉进行电刺激后直接测量肌肉收缩、舒张幅度与力量，可作为肌电图的辅助测试，鉴别危重病多发神经病与危重病肌病。但是此种电刺激技术，检查过程中有一定痛苦及损伤，要求患者很好地配合，按要求完全放松肌肉或不同程度的用力。重症患者在沟通和主动配合上往往存在一定的困难，加之不自主的肌肉收缩、ICU环境的电讯号干扰等都使得难以获得可靠的客观数据，不适用于ICU重症患者床旁的连续动态监测。
2.呼吸功能评价 体内蛋白质消耗超过20%即可影响呼吸肌的结构与功能，重症患者主要表现为呼吸肌无力与困难脱机。测量1秒钟用力呼气量（FEV1）、最大呼气量的峰流量均可反映呼吸肌力量，并随着营养状况改变及康复训练而变化。
膈肌是重要的呼吸肌，收缩做功占呼吸肌做功的75%～80%，因此膈肌功能评估对重症患者困难撤机的预测有着重要的意义。评估膈肌功能的方法主要有呼吸负荷试验、呼吸力学监测（最大吸气压、P0.1、跨膈压）、膈肌电信号（颤动跨膈压、经食管膈肌电位）等参数，受机械通气压力支持水平、呼吸系统顺应性、不同疾病基础等多种因素影响，所获数据标准不统一，且部分操作侵入性，操作困难、患者状况及其耐受程度对此检测造成一定的限制，目前未能纳入临床常规检测项目。
近年床旁超声技术凭借其动态、实时、可重复的特点，逐渐用于膈肌功能评价。已有研究报道证实，通过M超声模式监测膈肌运动情况可较好地评估困难脱机。一项前瞻性观察研究显示，88例拟脱机的ICU患者（机械通气时间＞48小时），床旁B超测定仰卧位时膈肌运动状态，发现29%的患者发生膈肌功能障碍（运动幅度＜10mm或者反常运动），膈肌功能障碍组与膈肌功能无障碍组比较，总的机械通气时间、脱机时间明显延长，脱机失败率明显升高；ROC曲线提示超声监测膈肌运动幅度预测脱机失败的最佳临界点为左侧12mm、右侧14mm。虽然这项监测技术有诸多优势，仍有较多因素影响其结果的判读。2013年一篇综述较全面阐述了超声评估ICU患者膈肌功能的技术与临床应用，对于有创或无创机械通气患者，可通过超声检测方法动态评价膈肌厚度与运动幅度变化，在评估吸气努力、诊断术后膈肌功能障碍、成功脱机的预测等方面有着较好的应用前景。超声测量结果的影响因素有：①机械通气压力支持水平、潮气量与呼吸系统顺应性影响，可通过膈肌厚度变化比率［thickening fraction，TF，计算方法：TF=（膈肌厚度吸气末-膈肌厚度呼气末）/膈肌厚度呼气末］降低上述因素影响；②呼气末正压，增加功能残气量，膈移动幅度减小；③体位，尤其是肥胖、腹腔高压患者，一定程度限制了临床应用的范围，存在上述因素的患者判读超声结果时更需谨慎。
综上所述，由于严重打击后的炎症反应、营养代谢改变、制动与肌肉失用等，导致危重症早期（第1周）出现“急性骨骼肌萎缩”，同时伴随肌肉功能下降或丧失，蛋白质合成与分解的平衡改变是肌肉萎缩的病理基础，临床上表现为肌无力与呼吸功能降低。这一改变在MODS患者较单一器官功能障碍的患者更为严重，并且直接影响呼吸机的撤离、危重疾病病程、预后及康复。因此，在其发生机制以及早期临床评估方法等方面受到危重病医学界重视，早期稳态的人体测量及实验室检测的手段，虽能够反映患者肌肉储存与蛋白质代谢情况，但鉴于方法学的局限，以及结果的单一性与准确性等限制（如肌肉的测量、人体阻抗、实验室骨骼肌蛋白代谢产物测定等），特别是缺乏功能性参数，导致临床上很难实现早期、动态的评价骨骼肌结构与功能的改变。近年来超声检测技术在重症医学领域日益受到重视与普及，在评价多器官、多部位、多组织的结构与功能方面，超声检测技术均显示更好的应用前景，应用超声检测方法评价骨骼肌结构与功能就是其中一项值得深入探讨的课题。其优势在于能够较好地体现实时、可重复性及动态评估的特点，既能更深入的评价肌肉的结构改变，也能够反映一定的肌肉功能；在此基础上，如能配合骨骼肌蛋白代谢状态的检测，将有助于深入探讨危重症急性骨骼肌萎缩的发生机制与病理改变过程、推进危重症多器官组织功能评价的深度，以此奠定进一步研究与临床应用的基础。
（李长青）