深静脉血栓栓塞的处理
（一）抗凝治疗
抗凝治疗是DVT的标准治疗，大量临床随机对照试验已经证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低PE的发生率和病死率，降低复发率。2008年ACCP抗栓指南对于有客观依据确诊为DVT的患者推荐短期进行皮下注射低分子肝素或静脉或皮下注射普通肝素治疗。
1.普通肝素的应用 普通肝素剂量有较大的个体差异，因此，静脉给予普通肝素必须进行监测，以保证疗效和安全性。常用的监测指标是活化部分凝血酶时间（APTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前APTT的1.5～2.5倍。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT时普通肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U（即50mg或半支），随后根据APTT结果调整肝素用量。
2008年“DVT指南”推荐在治疗DVT的第1天开始联合应用维生素K拮抗药和低分子肝素或普通肝素，在国际标准化比值（INR）到达2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。
2.低分子肝素的应用 低分子肝素比普通肝素的药动学和生物效应具有更好的预测性。“2008年ACCP抗栓指南”对于急性DVT患者，推荐每天1～2次皮下注射低分子肝素优于普通肝素。最新研究显示，低分子肝素和普通肝素对静脉血栓形成复发PE，大出血危险的预防作用无差异。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射1～2次/天，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。
2008年“DVT指南”推荐：对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。推荐皮下注射低分子肝素1/12小时。对于严重肾衰竭的患者，建议静脉途径使用普通肝素，谨慎考虑低分子肝素。
3.华法林的应用 维生素K拮抗药主要包括华法林、双香豆素、新抗凝等，以华法林最为常用。建议华法林用量：第1天6.0mg，第2天4.5mg，第3天3.0mg，顿服。每天监测APTT，根据结果调整下一次用量，待INR达到或接近2.0时，使用维持剂量，此时可减少化验次数，在化验指标达到并维持在所需指标的情况下，化验间隔可逐渐改为3天，1周，2周，4周监测1次。在指标稳定的情况下，至少每个月监测1次
华法林对防止复发的DVT非常有效，一般长期抗凝治疗多选择华法林，检测华法林效果的标准是凝血酶原时间和INR。
2008年“DVT指南”推荐：对于继发于一过性危险（如手术）的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗药至少3个月。对于特发性（即找不到诱发原因）的DVT的初次发作患者，推荐使用口服抗凝剂6～12个月或更长。对于有2次以上发作的DVT患者，建议长期抗凝治疗。指南推荐：华法林在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，并需要定时监测。
4.阿司匹林 DVT与动脉血栓闭塞性疾病的形成机制有很大区别，因此，阿司匹林多用于预防动脉血栓闭塞性疾病，特别是动脉硬化性闭塞症的预防。一般认为阿司匹林对预防DVT效果不肯定。“DVT指南”也未推荐用阿司匹林来预防DVT。
5.抗凝新药物
（1）达那肝素（Danaparoid）是一种新型抗凝药物，与AT-Ⅲ结合，灭活Ⅹa因子和凝血酶。对PT和APTT影响很小，所以不需监测。其用法为：（用于预防髋关节术后DVT）术前1～4小时给予750抗-ⅩaU皮下注射，术后2小时再次皮下注射相同剂量。术后7～10天予以抗750抗-ⅩaU皮下注射，每天2次。
（2）阿加曲班（Argatroban）是精氨酸衍生物，可用于AT-Ⅲ缺乏者。用法：每次10mg，静脉滴注，每天2次。
（3）合成戊多糖（Fondaparinux）是第一种人工合成戊多糖。它通过催化抗凝血酶加快凝血因子灭活的速率，从而减少凝血酶的生成。半衰期17小时，每天1次皮下注射即可达到治疗和预防VTE的目标。在骨盆骨折术后1～4周使用Fondaparinux预防DVT。经静脉造影证实其可使DVT发生率从不用药的35%降至1.4%。
（4）Idraparinux是Fondaparinux的超甲基化衍生物，它可与抗纤维蛋白酶紧密结合，亲和力极高，半衰期长达80小时，皮下注射2.5～5mg，1周只需1次。
（5）希美加曲（Ximelagatran）是第一种可口服的凝血酶抑制药。膝关节成形术后使用希美加曲，36mg，每天2次，口服预防VTE效果比华法林好。
6.抗凝疗法的注意事项
（1）肝素的禁忌证：①以下患者不能使用肝素，活动性出血，血友病，紫癜征，血小板减少症，颅内出血，细菌性心内膜炎，活动性结核病，胃肠道溃疡，严重高血压。②脑、脊髓和眼部手术期间和术后禁用。③肝素过敏者较少见，但已知过敏者禁用，对有过敏体质的患者可从1000U开始，用后若无反应再继续常规应用。
（2）华法林的禁忌证：它与肝素的禁忌证相同，不再赘述。
（3）华法林的监测：华法林的个体差异甚大，维持剂量最少仅需1mg，最高可达6mg，甚至更大，需要根据化验指标随时调整剂量。使凝血酶原时间延长50%以上，活动度降至20%～30%，INR维持在2.0～3.0。
（二）溶栓治疗
使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞，可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血风险。常用尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），三者溶栓效果相仿。rt-PA对纤维蛋白具有选择性，溶栓作用强，半衰期短，减少了出血的不良反应，用药后不会产生过敏反应。而SK、UK的特点是溶栓作用较强，但缺乏特异性，溶解纤维蛋白的同时也降解纤维蛋白原，易导致严重的出血反应。
1.链激酶 成人首次剂量为50万U，溶于5%葡萄糖溶液中，疗程一般3～5天。用药期间监测凝血酶时间和纤维蛋白原含量，凝血酶时间，正常值为15秒左右，使之控制在正常值的2～3倍，纤维蛋白原正常2～4g/L，不宜低于0.5～lg/L。
2.尿激酶 一般3万～5万U/次，2～3次/天，若纤维蛋白原低于2g/L，需暂停用药1次，可持续应用7～10天。文献认为：患肢末梢静脉微量泵注射溶栓剂治疗DVT疗效显著，适应证广，并发症少，方法简单，且治疗中无须反复多次监测凝血状态，易为患者接受。
3.rt-PA 首次为5万～15万U，静脉注射，以后每隔8～12小时注射5万U，共7天。
目前的溶栓治疗，很多同时配合抗凝治疗，在严密检测及避免严重出血的前提下，溶栓与抗凝同时应用必会加强和巩固溶栓效果。
“2008年ACCP抗栓指南”对于急性DVT形成患者，推荐不要常规使用静脉溶栓药。对于某些患者，如有较严重的髂静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用静脉溶栓药。
（三）介入治疗
血管腔内微创治疗技术的进步，为本病的治疗提供了广阔的前景。近年来国内许多学者主张采用介入治疗下肢DVT。
1.下腔静脉滤器置入术 下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。“2008年ACCP抗栓指南”对于大多数DVT患者，推荐抗凝治疗时不要常规应用腔静脉滤器。下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近端DVT患者，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞的患者。
2.导管溶栓术 介入性局部溶栓术，根据其是否有导管置入，分为非导管接触性局部溶栓术及导管接触性溶栓术两类。在溶栓过程中，存在血栓脱落的风险，易造成急性PE。Protack等对69个DVT患者治疗的研究显示，单纯性导管溶栓治疗DVT不使用下腔静脉滤器是一个既安全又有效的方法，在这些患者治疗过程中没有发生一例PE。尿激酶导管接触溶栓是治疗下肢深静脉血栓的有效方法。
3.经导管血栓抽吸术 静脉内血栓形成后，范围广、血栓较陈旧。溶栓治疗不满意或使用溶栓治疗受到限制时，可采用抽栓导管负压抽吸血栓。适用于较疏松、游离的髂总、髂外和股静脉血栓的病例。
4.手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。
“2008年ACCP抗栓指南”对于急性DVT形成患者，推荐不要常规使用导管溶栓和导管取栓术，对于某些患者，如有较严重的髂静脉血栓因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，建议使用取栓术。
5.下肢深静脉内成形术 下肢深静脉内成形术，是指在置入下腔静脉滤器，并结合使用局部溶栓术和经导管血栓抽吸术的基础上，造影证实无血栓存在的下肢深静脉狭窄，可直接做腔内成形术，适用于急性期下肢DVT和在慢性期再狭窄的基础上急性血栓形成的病例。
预后：DVT一旦形成，危害较大，轻者造成下肢肿胀、疼痛，重者下肢溃烂、坏死。尽管DVT已经系统治疗，但5年内发生血栓的患肢仍然可能并发PTS，发生率可达15%，以疼痛、慢性静脉瓣功能不全和下肢肿胀为主要特征，有时可发生静脉溃疡。PTS引起的轻度水肿患者，建议使用芦丁（rutoside）。
（李永忠）