二、临床特征

（一）临床表现

ARDS的典型临床表现为合并有1个或更多诱因同时或之后短时间内发生的急性呼吸衰竭。体格检查表现为明显的呼吸窘迫、伴有浅快呼吸，伴或不伴有弥漫性湿啰音。常有端坐呼吸，但没有CHF的临床证据。胸片一般显示为双肺弥漫性浸润影，无心脏扩大。最开始表现为间质性肺水肿，然后广泛进展，最终进展为广泛分布和融合的肺泡内高密度影。

在早期的ARDS动脉血气（arterial blood gas，ABG）表现为显著的低氧血症，且常伴有原发性呼吸性碱中毒的低碳酸血症。尽管在吸氧的情况下，PaO2依然偏低，这是由于大量肺泡浸润导致肺内分流。高呼吸频率和快速的呼吸肌做功将导致呼吸肌疲劳、高碳酸血症，以及需要插管和机械通气。由于许多ARDS同时合并有其他致命性疾病，例如出血性或脓毒性休克，ARDS可能只在原发病稳定和容量复苏后才表现出来。

（二）鉴别诊断

鉴别诊断包括心源性肺水肿和一些急性右向左大量分流的疾病，这些均可导致严重的低氧血症。后者的例子包括严重肺不张（特别是血管扩张药导致的缺氧性肺血管收缩减弱时），卵圆孔未闭导致急性肺动脉高压，以及急性肺动脉栓塞、急性嗜酸粒细胞性肺炎和弥漫性肺泡出血引起的急性肺动脉高压。

不同于AECC的ARDS定义，新的柏林标准也顾及ARDS和心源性肺水肿同时存在的情况。但是，区分ARDS与心力衰竭和液体超负荷导致的肺水肿依然十分重要。支持CHF的证据包括心脏基础疾病史、胸片中心脏扩大和第三心音。利尿后快速改善强烈支持CHF，而无伴随性ARDS。若有肺动脉导管（pulmonary artery，PA），肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤18mmHg，则有助于ARDS的诊断。然而，在最初通过插入PA导管诊断ARDS的患者进行液体复苏后，PAWP在19～22mmHg也很常见。相反，CHF患者的PAWP也会在19～22mmHg之间甚至会小于18mmHg。后者的一个例子是在发生肺水肿和PAWP测量中间使用利尿药的患者。另一个例子就是“瞬间肺水肿”的患者，即在肺动脉嵌顿压测量之前，瞬间局部缺血导致左心室功能障碍或乳头肌功能失调导致的肺水肿。一般来说，在胶体渗透压正常的患者中，心源性肺水肿导致肺泡浸润的程度和呼吸衰竭的程度与肺动脉嵌顿压大于28～30mmHg呈正相关，且主要是由于肺泡血管膜两侧的Staling压力失衡所致。