血糖控制的目标——强化胰岛素之争

胰岛素是控制血糖的首选药物，胰岛素在改善预后方面发挥独有的益处，不依赖血糖浓度。胰岛素在细胞和分子水平有快速强劲的抗炎作用。从而推测强化胰岛素治疗一方面降低血糖有效避免高血糖危害；另一方面外源性胰岛素输入对于危重病患者有直接保护作用。

尽管应激性高血糖的血糖控制策略已达到广泛共识，但是对于合理的血糖控制目标仍未达成统一意见，来自于不同中心的临床研究结果仍存有争议。自1877年Claud Bernard报道损伤可以导致应激性高血糖以来，传统的观点认为将血糖控制在9.99～11.10mmol/L能增加红细胞、脑组织和免疫系统等的能量供应，对机体有利。2001年比利时Van den Berghe教授等报道的1458例外科ICU患者的结果认为，严格控制血糖于4.1～6.1mmol/L是有效降低并发症与病死率的重要因素；进一步研究显示，维持血糖正常化对于住ICU大于5天的重症患者仍然显示出改善预后的作用。但是，其他学者的研究以及“拯救严重感染与感染性休克治疗指南”中，将血糖控制目标定为≤8.3mmol/L。其原因可能与现有的临床研究证据尚不足以证明“严格控制血糖于正常水平能够比平均血糖水平≤8.3mmol/L进一步改善重症患者预后”，却可能“增加低血糖发生率”有关。

2009年新英格兰医学杂志上发表的《Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients-The NICE-SUGAR Study Investigators》中经过总计6030例患者的校验，强化血糖控制在4.1～6.1mmol/L者的所有主要或次要考察指标都显著差于常规治疗组，强化血糖控制组90天病死率明显升高（27.5%比24.9%，P=0.02，根据危险因素进行校正后病死率仍有显著差异）；强化血糖控制组存活时间缩短（HR=1.11，95%CI：1.01～1.23，P=0.04，强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高）；强化血糖控制组发生严重低血糖的患者比例明显升高（6.8%比0.5%，OR=14.7，95%CI：9.0～25.9，P＜0.001）；同时，强化血糖控制组在90天内ICU住院日及总住院日；新发单一或多器官功能衰竭患者比例；机械通气时间，肾替代时间，血培养阳性率和输血比例等诸多方面也没有显示出和常规治疗组之间的差异。以血糖正常为目标不能使危重病患者受益，3月号的《CAMJ》提前刊登了包含NICE SUGAR的血糖控制的荟萃分析并刊发了Van den berge的述评，强化血糖控制显著增加低血糖风险，对危重患者总病死率无有益影响，但对外科ICU患者可能有益。