六、诊断思路
PTE的临床表现多样，具有胸痛、咯血、呼吸困难三联征者仅约20%左右。早期准确诊断PTE的关键是对有疑似表现、特别是高危人群中出现疑似表现者及时安排相应检查。诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因3个步骤，同时注意与相关疾病鉴别诊断。
（一）诊断
存在危险因素的患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行血D-二聚体、血气分析、心电图、胸部X线检查、超声心动图及下肢深静脉血管超声检查。疑诊病例可安排CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气-血流灌注扫描、磁共振扫描或磁共振肺动脉造影（MRPA）进一步检查以明确PTE的诊断（确诊）。经典的肺动脉造影临床应用日渐减少，需注意严格掌握适应证。对某一病例只要疑诊PTE，无论其是否有DVT症状，均应进行体检，并行静脉超声、放射性核素或X线静脉造影、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等检查，以帮助明确是否存在DVT及栓子的来源。
（二）临床分型
1.大面积PTE（massive PTE） 临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。
2.非大面积PTE（non massive PTE） 不符合以上大面积PTE的标准，即未出现休克和低血压的PTE。非大面积PTE中一部分病例临床出现右心功能不全，或超声心动图表现有右心室运动功能减弱（有心室前壁运动幅度＜5mm），归为次大面积PTE（submassive PTE）亚型。
（三）鉴别诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病） 一部分PTE患者因血流动力学变化，可出现冠状动脉供血不足、心肌缺氧，表现为胸闷、心绞痛样胸痛，心电图有心肌缺血样改变，易误诊为冠心病所致心绞痛或心肌梗死。冠心病有其自身发病特点，冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞证据，心肌梗死时心电图和心肌酶水平有相应的特征性动态变化。而急性PE患者心电图典型改变为SⅠQⅢTⅢ征，很少出现动态演变。
2.主动脉夹层 PTE可表现胸痛，部分患者可出现休克，需与主动脉夹层相鉴别。后者多有高血压，疼痛较剧烈。胸片常显示纵隔增宽，心血管超声和胸部CT造影检查可见主动脉夹层征象。
3.其他原因所致的胸腔积液 PTE患者可出现胸膜炎样胸痛，并发胸腔积液，需与结核、肺炎、肿瘤、心功能衰竭等其他原因所致的胸腔积液相鉴别。其他疾病有其各自临床特点，胸腔积液检查常有助于做出鉴别。
4.其他原因所致的晕厥 PTE有晕厥时，需与迷走反射性、脑血管性晕厥及心律失常等其他原因所致的晕厥相鉴别。
5.其他原因所致的休克 PTE所致的休克，需与心源性、低血容量性、过敏性休克、血容量重新分布性休克等相鉴别。
此外尚需与肺血管炎、原发性肺动脉肿瘤、先天性肺动脉发育异常等少见疾病鉴别。