镇静药选择及给药途径

ICU镇静治疗的主要目的是使患者处于睡眠状态而易于唤醒，提高其医护依从性，减少不良反应。因此，镇静治疗的药物选择和给药方式也应以此为目标。镇静药的给药应以持续静脉输注为主，由于部分患者在外周静脉注射丙泊酚时产生注射痛，建议使用中心静脉通道，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌内注射则多用于辅助改善患者的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无须频繁用药的患者。目前在ICU中通常采用静脉恒速泵注或采用TCI靶控输注镇静药，以实现稳定的镇静并可尽量避免大剂量镇静药明显的不良反应。为达到镇静治疗的目标，理想的镇静药物应具备以下条件：①起效快、作用强、易控制；②对呼吸循环功能影响小；③与其他药物无明显的相互干扰作用；④消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；⑤消除半衰期短，不蓄积；⑥价格低廉。但目前尚无药物能符合以上所有要求。

目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮䓬类和丙泊酚（propofol）。苯二氮䓬类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。临床常见的苯二氮䓬类药有咪达唑仑（midazolam）、劳拉西泮（lorazepam）及地西泮（diazepam），其中咪达唑仑在ICU中应用最为广泛。

由于后面表格中有剂量说明，此处不重复，后同。持续静脉输注咪达唑仑虽可保持稳定的血流动力学状态，但对于原有低血压、低血容量、血管收缩和低温患者，应谨慎使用负荷剂量。

丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药，特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度易控制；丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，静脉给药1～2分钟起效，若无重复给药则可于10分钟左右苏醒，利于神经系统评估。

其他常见的一些镇静药物有阿片类、氟哌啶醇、右美托咪定等。阿片类药物主要具有镇痛作用，但配合镇静药物能够增强镇静作用，常用的阿片类药物主要有吗啡、雷米芬太尼、舒芬太尼等。氟哌啶醇作为丁酰苯型抗精神病，在控制ICU患者的谵妄状态时具有特效。而右美托咪定为一种α2-受体激动剂型镇静药，其优点是有显著镇静作用而只极轻度减少每分钟的换气量。1999年，美国FDA批准右美托咪啶作为镇静药，由于其可能造成血压先升高继而降低和心动过缓，所以只推荐短期（＜24小时）应用。而依托咪酯、氯胺酮、巴比妥类、氯丙嗪、氟哌利多等药物由于不良反应较多或缺乏临床经验而不推荐应用于ICU患者的镇静治疗中。