四、治疗
（一）将患者安排在一个可观察到的区域
（1）监护：心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度和生命体征。
（2）如有必要，给予低流量氧气吸入。
（二）病史和检查
1.低血糖的危险因素
（1）急性脓毒症和进食相关引起的食物摄入不足（如泌尿系感染伴食欲缺乏）。
（2）老年患者，年龄＞65岁。
（3）慢性肾衰竭，血肌酐≥130mmol/L。
（4）HbAlc＜7%。
（5）糖尿病病史＞10年。
（6）存在≥3个并发症。
（7）每日服用药物＞10片。
（8）应用格列本脲或胰岛素，近期增加药量或胰岛素用量。
（9）没有接受过糖尿病教育护士的自我监测血糖的指导或者低血糖的相关教育。
2.检查
（1）静脉血糖值，尿素氮/电解质/血肌酐，肝功能，全血细胞计数。
（2）非糖尿病患者，多取1～2真空采血管的血冰冻，以获取血清胰岛素、C-肽和皮质醇水平，特别是高血压伴有电解质紊乱的患者。
（三）治疗
取决于患者的意识状态及配合程度。
1.清醒且配合治疗的患者
（1）推荐口服治疗。
（2）给予富含碳水化合物的液体口服（如安素、爱速康和普宁肾）。一罐安素或爱速康含有250cal能量，一罐普宁肾含有500cal能量，而相比较而言，5%葡萄糖注射液只含有100cal能量。
2.意识模糊或不配合治疗的患者
（1）如果能建立静脉通路，静脉给予50%的葡萄糖注射液40～50ml，并用生理盐水冲静脉管路以降低静脉炎的发生。大多数患者血糖值能够迅速恢复正常。
（2）如果不能应用静脉通路或者患者非常不配合治疗，可以给予肌内注射（IM）或皮下注射（SC）胰高血糖素Img。注意：经肌内注射和皮下注射胰高血糖素的起效时间比静脉给予葡萄糖要慢数分钟。胰高血糖素也不适用于治疗因服用磺酰脲类降血糖药及肝衰竭引起的低血糖。
3.怀疑酒精中毒者 如果怀疑存在慢性酒精中毒，静脉给予维生素B1100mg。
4.鉴别诊断 如果给予患者葡萄糖后未见血糖升高，那么需要考虑的鉴别诊断如下所示。
（1）肾上腺功能不全：取1个真空采血管的血清测皮质醇水平，然后静脉给予氢化可的松100～200mg。
（2）脓毒症。
（3）胰岛素瘤或胰岛素的不正当使用或毒品滥用：反复发生低血糖，测胰岛素原及C-肽水平，并持续静脉给予10%葡萄糖。
（4）颅内病变：包括脑水肿、颅内出血和蛛网膜下腔出血。完善头颅计算机断层扫描（CT），并依结果给予相应处理。
（5）过量服用药物，例如，三环类抗抑郁药、水杨酸盐类药物、阿片类药物、抗疟药（如奎宁）。
（6）中暑。
如果有相关损伤，给予破伤风预防性治疗。
（四）监测
（1）每1h测一次指尖血糖值，直到连续2次数值＞10mmol/L。接着，如果血糖值在8～12mmol/L，改为每2h测一次、每4h测一次，然后每8h测一次。
（2）如果患者血糖水平对治疗的反应不佳，考虑重复给药或者持续静脉输注10%葡萄糖。只有当患者能够进食良好或连续两次指尖血糖值＞10mmol/L时，才能停止静脉予葡萄糖的治疗。如果患者进食差，可考虑给予爱速康或安素口服。
（3）如果患者有持续精神状态的改变，尽管指尖血糖值正常，也要完善脑部CT平扫以排除脑部病变。
（五）处理
（1）对患者的处理方式取决于很多因素，包括如下几点。
1）低血糖的病因，包括致病因素。
2）神经功能障碍的严重程度，以及对治疗的反应。
3）血糖值的反应性变化，以及是否需要持续替代治疗。
4）合并其他疾病，如头部损伤。
5）社会或精神心理的环境，如是否有个负责任的照顾者，或者是否为伴有自杀倾向的患者。
（2）如果患者是以下情况，可离开急诊科回家。
1）应用的胰岛素或口服降血糖药是短效制剂。
2）患者少进食一餐或者发病前曾有高强度运动。
3）对静脉葡萄糖的治疗反应良好，静脉输注葡萄糖，血糖水平能维持在正常范围。
4）患者能够适应正常饮食。
5）患者及其照顾者很明确且完全有能力在家监测指尖血糖变化，并且有明确的治疗方式及后续的计划。
（3）如果不符合以上离开急诊科的情况，考虑将患者送入留观室，以方便后续的监测和治疗。将患者指派给一名糖尿病教育护士和一名膳食专家。建议患者在应用胰岛素或口服降血糖药时应减量、告诉其低血糖的症状及治疗方法，这些做法非常重要。要能识别低血糖的诱发因素，如脓毒症伴食欲缺乏。如果患者已服用格列本脲，那么停止此药物，改为短效口服降血糖药。如果血肌酐水平＞150mmol/L，那么停止二甲双胍的治疗以减少乳酸酸中毒的发生风险。
（4）如果患者存在多种并发症或医疗问题、较少的社会支持、可疑的娱乐性毒品滥用的既往史（再发生低血糖的风险），那么安排患者住院治疗。
（5）如果患者过量应用口服降血糖药、急性肝衰竭或严重脓毒血症，考虑将患者送入重症监护病房（ICU）。
（6）如果低血糖的病因诊断明确，且已纠正血糖水平（如糖尿病患者在皮下注射胰岛素后未进食），临床症状缓解，那么患者在其负责任的照顾者的陪同下可以回家，初级护理医师应跟进后续病情变化。
（闵 利）