低钠血症的诊断
（一）低钠血症的分类
1.根据血钠浓度分类 轻度：130～135mmol/L；中度：125～129mmol/L；重度：＜125mmol/L。
2.根据发生时间分类 急性低钠血症＜48小时；慢性低钠血症≥48小时；当低钠血症快速发生时，大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量，此过程需24～48小时。因此，以48小时作为急性和慢性低钠血症的界限。
3.根据症状分类 中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，心脏呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8）。重度症状者病死率增高。应避免提及“无症状”低钠血症，患者并非无症状，仅仅是表现为不引人注意如注意力不集中等。
4.根据血液渗透压分类 《指南》主要涉及低渗性低钠血症，故需首先建立区分高渗与非高渗的临床标准，实际测得的血清渗透压＜275mOsm/kg，提示为低渗性低钠血症，因为有效渗透压绝不会高于总或测得的渗透压。如果是通过计算得到的渗透压＜275mOsm/kg，则低钠血症可能是低渗、等渗或高渗，这取决于哪些渗透性活性物质的存在和其是否计入公式。
5.根据血容量分类 低钠血症患者可以分别是处于低容、等容或高容状态。传统诊断程序是首先评估患者的容量状态，但所谓容量状态究竟指细胞外液量、有效循环血量还是体内液体总量，含义不清。为避免混乱，本书将其定义为有效循环血量。
（二）如何证实低钠血症是低渗性并排除非低渗性
（1）推荐通过测定血糖，排除高糖性低钠血症。如果血糖增高，需校正血钠浓度。校正血钠浓度=测定的血钠浓度+［2.4×血糖浓度（mmol/L）-100］/100（1D）。
（2）测得的渗透压＜275mOsm/kg，提示为低渗性低钠血症（未分级）。
（3）若无非低渗性低钠血症的证据，则接受“低渗性低钠血症”（未分级）。
（三）鉴别低渗性低钠血症原因的参数
（1）首先检测并解释尿渗透压（1D）。
（2）如果尿渗透压≤100mOsm/kg，可认为水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因（1D）。
（3）如果尿渗透压＞100mOsm/kg，推荐同时在采取血液标本的基础上解释尿钠浓度（1D）。
（4）如果尿钠浓度≤30mmol/L，推荐接受有效循环血量降低为低渗性低钠血症的原因（2D）。
（5）如果尿钠浓度＞30mmol/L，建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用，以进一步明确低钠血症的可能原因（2D）。
（6）不建议检测加压素用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH）（2D）。
对于临床实践的建议：①需要同时采取血和尿标本方可对实验室结果做出正确解释；②尿钠浓度和尿渗透压测定最好取自同一标本；③如果临床评价表明，细胞外液量无明显增加，尿钠浓度＞30mmol/L，在考虑SIADH之前，排除其他原因低渗性低钠血症。可考虑根据SIADH的诊断标准，寻找SIADH的已知原因；④原发或继发肾上腺皮质功能低下可能是低渗性低钠血症的潜在原因；⑤肾脏疾病使得低钠血症鉴别诊断复杂化。除了导致可能的低钠血症外，肾脏调节尿渗透压和尿钠能力常降低。因而，尿渗透压和尿钠可能不再能够可靠地反映激素对血钠的调节作用，任何低钠血症的诊断程序均应慎用于肾脏病患者；⑥水负荷试验无助于对低渗性低钠血症的鉴别，且存在危险。
为什么要提出鉴别低渗性低钠血症原因的参数？低渗性低钠血症见于许多原因，如非肾性钠丢失，利尿剂，第三腔室，肾上腺皮质功能低下，SIAD，烦渴，心力衰竭，肝硬化和肾病综合征。临床医生以传统方法对低钠血症的低、等和高血容量状态进行评估，失之于精确。
根据尿渗透压和尿钠浓度进行容量评估，以尿渗透压和尿钠对患者容量状态进行评价优于传统容量临床评估方法，故应优先考虑。①尿渗透压：尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是尿渗透压≤100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释。由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，本书推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步。②尿钠浓度：如果尿渗透压＞100mOsm/kg，则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。由于临床难以对患者循环血量做出准确评价，本书根据大量循证医学资料，推荐将尿钠浓度≤30mmol/L，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。这一阈值在区分低循环血量与等容量和高容量上，有高度敏感性和可接受的特异性。低钠血症诊断程序见图5-1。
图5-1 低钠血症诊断程序