四、治疗

大咯血的治疗和特殊的治疗方法受到潜在病因和当地医疗技术水平、资源两方面的影响。其治疗实质上是多学科联合的，涉及呼吸或重症监护医生、心胸外科和放射介入科等。

（一）急诊救治

大咯血治疗的基础是保证气道安全和尽量局限出血灶。由于在活动性出血情况下最理想的气道清洁方式是患者自身的咳嗽反射，因此，气管插管不应是大咯血时本能的第一反应。允许患者清理自身气道比任何机械性干预来得更有效。这些患者应该在重症监护室进行密切监护。如果患者无法清除出血、进展至呼吸无力或低氧血症，则应该进行气管插管。建议使用大口径的气管导管（如内径8.5～9.0mm）以利于吸引和使用支气管镜。另外，应直接进行硬质支气管镜检查，并同时进行大容量吸引和通气，必要时应用激光电凝的方式。

第2个治疗基础是明确出血灶（即局限出血部位）。血液进入未受累的正常肺组织既可形成血凝块阻塞气道，也可以阻止气体交换。因此，对于单侧肺出血，首要任务是阻止血液进入健侧肺。实现这一目标的基本方法是让患者处于侧卧位并使出血侧处于低位，从而最大限度地减少血液进入健侧肺。

一旦决定气管插管，医生就应该准备好给予气道清理，因为气管插管时，所有天然的气道保护机制将被消除。首先，应进行单侧肺插管以将健侧肺和持续的出血病灶隔离开，气管导管应进入足够深以使导管气囊在主支气管内膨胀，从而进一步阻止血液进入健侧肺。如果可以，直接可视支气管镜下的单侧肺插管在操作上更容易。

另外两个隔离出血的机械性方法包含了使用球囊闭塞设备。在气管插管的情况下，纤维支气管镜能够确定出血灶，而Fogarty取栓气囊可穿过支气管镜并膨胀以阻塞气道。这一方法只是一个暂时性措施，因为支气管镜不能在气管内长时间停留。但是，出血气道的闭塞可为血凝块的形成和止血赢得充足的时间。相比较而言，支气管阻塞器能持续固定在一个位置上一段时间。一个特制的气管导管适配器，可允许支气管阻塞器通过分离出来的通气接口插入并固定。但是支气管阻塞器有3个局限性：①支气管阻塞器的有效性；②小儿支气管镜的有效性；③植入技术。支气管球囊封堵术也只是在进行确定性的治疗前采用的一个临时性措施。

最后，虽然双腔气管导管插管可允许单侧肺独立通气和冲洗，但精确的置管可能是艰难和耗时的。诸如管腔内径狭窄容易堵塞、需要特制的吸引导管和神经阻滞药等，限制了双腔气管导管在大咯血治疗中的应用。

轶闻数据支持尝试通过支气管镜使用冰盐水灌洗、局部应用肾上腺素、垂体后叶素或者纤维蛋白原-凝血酶复合物以促使血管收缩和止血。如果在支气管镜检查过程中可见黏膜出血，也可使用激光疗法、电凝术。其他已报道的方法包括在考虑其他确切方法的同时，将支气管阻塞器或暂时性外科填塞物（即可吸收止血纱布或海绵）置入出血的气道以产生止血。也可使用止血或者其他的一般治疗方法。

如果怀疑TIF，必须立即启动心胸外科或耳鼻咽喉科会诊。在开始手术修复前，可使用一些暂时性的治疗方法填塞动脉病灶：①气切导管气囊过度充气；②将气切导管更换为标准的经口气管插管导管后将手指插入气切口内，利用对胸骨向前的压力来填塞止血。

（二）确定性治疗

支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）最早在20世纪70年代开展，由于其较高的短期（＞90%）和长期有效率（＞80%）已成为最常应用的非手术治疗方式。栓塞的成功很大程度有赖于在血管造影条件下分析血管解剖的能力。对于反复出血的患者，尽管其6～12个月的再出血率超过10%～20%，仍可以尝试再栓塞。晚发（超过1年）的再出血是由于新的血管形成或是血管再通引起的。虽然在有经验的医生手上BAE的并发症并不多见，但支气管壁坏死和缺血性脊髓病仍可能发生，后者是由于无意间脊髓动脉栓塞造成的。

单侧未控制的咯血患者在被证实难以通过暂时性措施或BAE治疗时，应尽早评估其外科手术治疗的可能性。对于动脉瘤破裂、包虫囊肿、医源性肺血管破裂以及胸部外伤等引起的大咯血，这类咯血通常选择外科手术干预治疗。但是，对于气管、纵隔、心脏和大血管内的肿瘤浸润以及肺纤维化晚期的患者，外科手术是不适当的。手术治疗大咯血的死亡率（定义为术后7d内死亡）是1%～50%，而以急诊患者的死亡率最高。常见的手术并发症包括脓胸、支气管胸膜瘘、术后肺出血、呼吸衰竭延长、手术切口感染和血胸。如果应用微创的方法能够暂时止血，在出现咯血48h内应避免外科干预，一些中心通过这一做法已降低了病死率。