低渗性低钠血症的治疗
（一）严重低钠血症的治疗
（1）严重低钠血症患者（慢或急性）第1小时处理：内容如下。
推荐立即静脉输注3%高渗盐水150ml，维持20分钟以上（1D）；
20分钟后检查血钠浓度并在第2个20分钟重复静脉输注3%高渗盐水150ml（2D）；
建议重复以上治疗两次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L（2D）；
应该在具有密切生化和临床监测能力的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗（未分级）。
（2）不论急性还是慢性低钠血症，第1小时血钠上升5mmol/L，症状改善的后续治疗。
推荐停止输注高渗盐水（1D）；
保持静脉通道通畅，输注0.9%NaCl直到开始针对病因治疗（1D）；
如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少需保持血钠浓度稳定（1D）；
第1个24小时限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24小时血钠升高＜8mmol/L，直到血钠达到130mmol/L（1D）；
第6小时、12小时复查血钠，此后每天复查，直到血钠浓度稳定（2D）。
（3）不论急性还是慢性低钠血症，第1小时血钠上升5mmol/L，症状未改善的后续治疗。
继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度增加1mmol/L（ID）；
有下列之一者停止输注高渗盐水：症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L；血钠达到130mmol/L（1D）；
建议寻找存在症状的低钠血症以外的原因（1D）；
只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4小时检测1次血钠（1D）。
严重低钠血症管理临床建议：①最好制备3%盐水备用，以免不时之需或紧急情况下的配制错误。②对于体重异常患者，可考虑2ml/kg的3%盐水输注，不拘泥于150ml。③不要期望重度低钠血症患者症状立即恢复，脑功能恢复需待时日，且患者镇静剂应用及插管等均影响判断。此时可参考“第1小时血钠上升5mmol/L，症状改善的后续治疗”推荐处理。④如果患者同时有低钾血症，纠正低钾血症则可能使血钠增加。⑤如血钠浓度要达到每小时增加1mmol/L，可用Adrogue-Madias公式计算，但血钠实际的增加可能超过计算值。
公式1：血钠变化值（Na+）=［摄入（Na+）-血清（Na+）］/（总体重水+1）
公式2：血钠变化值（Na+）=［摄入（Na+）+摄入（K+）-血清（Na+）］/（总体重水+1）
Na+：钠浓度（mmol/L）；K+：钾浓度（mmol/L）。公式1分子是公式2的简化。估测总体重水（L）通过体重分数计算：非老年男性是0.6，非老年女性0.5，老年男性与女性分别是0.5和0.45。
（二）中重度低钠血症
（1）立即开始诊断评估（1D）。
（2）如果可能，停止引起低钠血症的所有治疗（未分级）。
（3）进行病因治疗（1D）。
（4）立即单次输注3%盐水150ml（或等量），20分钟以上（2D）。
（5）每24小时血钠升高5mmol/L（2D）。
（6）第1个24小时血钠上升不超过10mmol/L，之后每日血钠上升不超过8mmol/L，直到血钠达到130mmol/L（2D）。
（7）第1、6、12小时检测血钠（2D）。
（8）如果血钠上升而症状无改善，应寻找其他原因（2D）。
（三）无中重度症状的急性低钠血症
（1）确定与以前的检测方法一致，且无标本错误（未分级）。
（2）如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗（未分级）。
（3）尽早开始诊断评价（1D）。
（4）针对病因治疗（1D）。
（5）如果急性血钠降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150ml（2D）。
（6）4小时后用同样技术检测血钠（1D）。
（四）无中重度症状的慢性低钠血症
1.一般处理
（1）去除诱因（未分级）。
（2）针对病因治疗（1D）。
（3）轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一治疗（2C）。
（4）中度或重度低钠血症，第1个24小时应避免血钠上升超过10mmol/L，随后每24小时＜8mmol/L（ID）。
（5）中重度低钠血症，每6小时检测血钠直至血钠稳定（2D）。
（6）对未纠正的低钠血症患者，重新考虑诊断程序，必要时专家会诊（未分级）。
2.高血容量低钠血症
（1）在高血容量的轻、中度低钠血症不宜单纯以增加血钠为唯一治疗目的（1C）。
（2）液体限制，防止进一步液体负荷加重（2D）。
（3）反对应用血管加压素受体拮抗剂（1C）。
（4）不推荐应用“地美环素”（1D）。
3.SIADH
（1）一线治疗：限制液体输入（2D）。
（2）二线治疗：摄入尿素0.25～0.5g/d以增加溶质，低剂量袢利尿剂，口服氯化钠（2D）。
（3）不推荐锂或地美环素（1D）。
（4）对于中度低钠血症，不推荐加压素受体拮抗剂（1C）。
（5）对于重度低钠血症，反对使用加压素受体拮抗剂（1C）。
4.低血容量的低钠血症
（1）输0.9%盐水或晶体平衡液，0.5～1ml/（kg·h），以恢复细胞外液容量（1B）。
（2）对血流动力学不稳定患者进行生化和临床监测（未分级）。
（3）血流动力学不稳定时，快速液体复苏比快速纠正低钠血症更重要（未分级）。
临床建议：①尿量突然增加＞100ml/h，提示血钠有快速增加危险。若低容量患者经治疗血容量恢复，血管加压素活性突然被抑制，游离水排出会突然增加，则使血钠浓度意外升高。②如尿量突然增加，建议每2小时测血钠。③作为增加溶质摄入的措施，推荐每日摄入尿素0.25～0.5g/kg，添加甜味物质改善口味。药学家可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶于50～100ml水中。
（五）如果低钠血症纠正过快需注意的问题
（1）如果第1个24小时血钠增加幅度＞10mmol/L，第2个24小时＞8mmol/L，建议立即采取措施降低血钠（1D）。
（2）建议停止积极的补钠治疗（1D）。
（3）建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1小时的时间，10ml/kg的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）（1D）。
（4）建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素（desmopressin）2μg，间隔时间不低于8小时（1D）。
低渗性低钠血症处理流程见图5-2。
图5-2 低渗性低钠血症处理流程
（刘倩倩）