四、治疗
治疗目标主要是恢复糖、脂肪正常代谢，使病死率降至最低。在治疗过程中必须强调，血糖及酸碱平衡需经过几小时后逐渐恢复正常，不能操之过急。因为迅速把血糖和酸碱平衡紊乱矫正使之恢复正常，可由此而引起机体渗透压和电解质的不平衡以致对患者产生危害。酮症患者只需补充足够胰岛素，从胃肠道补充足够液体和电解质，血糖下降后给予足够能量，可使病情迅速好转，可避免发展为酮症酸中毒及酮症酸中毒昏迷。酮症酸中毒及昏迷的患者需遵循以下方法进行治疗。治疗期间需严格记录时间、治疗情况及病情变比、出入水量等，每1～2h检查尿糖、尿酮体、血糖、K+、Na+、pH、
和（或）CO2结合力等，以便能及时采取合理的治疗措施。
1.补液 酮症酸中毒患者失水约为体重的10%，无并发症的酮症酸中毒昏迷患者，低血容量和周围循环衰竭常为死亡原因。大多数患者血循环中仍有一定数量的胰岛素，但由于组织灌注不良而不能发挥其作用，再者，单纯注射胰岛素而无足够的液体可进一步将细胞外液移至细胞内。因此补液为治疗酮症酸中毒昏迷的首要措施，要求在使用胰岛素而在其发挥作用之前恢复患者的血容量。所需补液量按患者每千克体重10%进行估计（4000～5000mL），于最初1～2h内给予补液量的1000～2000mL，余下的补液量分为2等份，一份于12h内补充，其余一份于另12h内补完。先给予生理盐水，如患者血钠浓度正常或偏低，很少因补充生理盐水而导致高血钠。合理地使用等渗溶液，可防止由于血糖、尿素氮浓度水平所致的细胞外液渗透压降低，从而减少脑水肿的发生。血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）左右时，给予5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化钠液，此时在补液内应按葡萄糖与胰岛素的比例加入适当数量的胰岛素。补液量是否足够，除根据临床表现、尿量等衡量外，必要时可根据中心静脉压进行判断。
2.胰岛素的使用 胰岛素的使用目的主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱状态恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。
小剂量（速效）胰岛素治疗方案（每小时每千克体重0.1U）有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点。其所用为普通短效胰岛素。在20世纪70年代以前多沿用大剂量。从20世纪70年代开始，由于对胰岛素生理作用的进一步认识，对糖尿病酮症酸中毒及昏迷用小剂量胰岛素治疗，取得较好的效果。其理论依据基于：①实验表明，一些胰岛素敏感的组织，例如分离的脂肪细胞，胰岛素仅需与10%胰岛素受体结合，即能最大地使葡萄糖从周围向细胞内转移。②由于远侧膜受体速率限制步骤的作用，胰岛素与靶细胞受体结合饱和达最大生理作用后，即使再提高胰岛素浓度亦不能进一步发挥其生理效应。③不同胰岛素浓度对细胞功能所起的作用不同，胰岛素浓度为10～20mU/L时，能阻止脂肪分解，糖原分解和糖异生；而阻止肝酮体生成则需要100mU/L；当浓度达200mU/L时则能使周围组织对葡萄糖的摄取达最大限度。如胰岛素从静脉以1U/h的速度持续滴入，可使血浆胰岛素水平增加至20mU/L；如以5U/h的速度滴入，则血浆胰岛素水平达100mU/L。此血浆胰岛素浓度水平已足以阻止脂肪分解、酮体形成、糖原分解和异生，其促使周围组织对葡萄糖的摄取较之大剂量胰岛素虽相对减少，但血糖下降平稳，且由于胰岛素作用驱使钾进入细胞内所导致低钾血症的发生率亦较大剂量者为低，并避免因血糖下降过速而引起的体液渗透压失衡综合征。为此，近年来大部分学者对糖尿病酮症酸中毒及昏迷患者采用小剂量胰岛素治疗，疗效良好已众所公认。
具体方法是，以胰岛素6U/h的速度静滴（血浆胰岛素浓度水平可达120mU/L），此时血糖可以每小时2.4～5.6mmol/L（42～100mg/dL，平均为64mg/dL）的速度下降，并由此可大致推算血糖下降至14mmol/L（250mg/dl）时所需的时间。如静滴胰岛素治疗后2h，血糖未下降或下降幅度很小，则将剂量加倍，即以12U/h的速度滴入；如2h仍达不到理想要求，则将胰岛素剂量再增加1倍，直至达到理想的效果。治疗开始是否需用较大剂量胰岛素作为点火剂量，各家意见很不一致。我们认为，对一些病情较重的患者，为迅速补充血浆及体液胰岛素的缺乏，中和可能存在的胰岛素抗体和拮抗物，在治疗开始时可先给予胰岛素10～20U静注，作为点火剂量，但对病情不太重的患者则不一定需要。使用胰岛素后，当血糖下降至14mmol/L时，则以胰岛素加入5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化钠液中，静滴糖与胰岛素比例可按3g葡萄糖加入1U胰岛素或4g葡萄糖加入1U胰岛素计算。尿酮体消失后，根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为每4～6h皮下注射普通胰岛素一次，然后逐步恢复平时的治疗。
胰岛素给药途径除持续静滴外，还有每小时静注或每小时皮下注射等方法。但有学者认为，持续静滴胰岛素30min后，血浆胰岛素浓度即可逐渐进入稳定状态，维持在较恒定的水平，可能较每小时静注间歇用药时血浆胰岛素水平骤升骤降为佳。皮下注射给药时，血浆胰岛素水平似较为恒定，但胰岛素吸收可受血循环灌注等因素影响。
也有人认为当血糖很高＞33.3mmol/L可给首次冲击量，胰岛素10～20U静脉推注，继以静脉点滴，可使胰岛素较快的维持一较高而均匀水平。
3.补钾 糖尿病酮症酸中时总体钾的丢失为300～1000mmol。但酮症酸中毒时，由于细胞内钾往细胞外转移，胰岛素不足，细胞蛋白质分解，加上脱水、血容量减少，肾小球滤过率降低，血浆钾水平可以正常或增高。然而，当补液恢复血容量及给予胰岛素治疗后，血钾可明显降低，为酮症酸中毒治疗过程中的并发症，严重者可导致呼吸抑制和（或）心跳骤停而危及患者的生命，故钾的补充至为重要。如开始治疗时血钾正常或轻度升高（在5.5mmol/L以下），于开始治疗后4h而每小时尿量不＜40mL时补钾；如血钾＜3mmol/L，应即静脉补钾。血钾达5.5mmol/L和（或）每小时尿量＜30mL者，停止补钾。静脉补钾速度为10～20mmol/h（相当于氯化钾0.7～1.5g），补液中所含氯化钾的浓度不宜超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度，或用氯化钾和磷酸钾缓冲液各一半，以防止治疗过程中出现高氯血症，并可加快红细胞2，3-DPG含量恢复。能口服者，可给予每日口服氯化钾3～6g。酮症酸中毒纠正后，还需继续口服补钾5～7d，才能补足身体所丢失的钾。治疗期间应密切观察血钾、心电图及尿量，如有条件最好用心电监护，结合尿量，调整补钾量和速度，以防止高血钾或低血钾的发生。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4.补碱 酮症酸中毒患者在一般情况下，经恰当的补液和给予胰岛素后即可矫正，不必补碱。过早补碱特别是碳酸氢盐以图迅速纠正酸中毒对患者并无益处，反而可使血氧对脑及组织的供应减少，反应性脑脊液pH降低，意识障碍加重。由于二氧化碳透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱，血pH上升，而脑脊液pH尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷，又因回升的pH和保持低浓度的2，3-DPG两者均加强血红蛋白和氧的亲和力，不利于氧的释放向组织供氧，有诱发或加重脑水肿的危险。但当血pH为7.15～7.20时心功能开始下降，pH为6.95～7.00时呼吸功能受抑制，故认为酸中毒病情较重，如血pH≤7.1、
≤5mmol/L或CO2结合力≤6.74mmol/L时才予补碱。先给碳酸氢钠50mmol（相当于5%碳酸氢钠84mL），以蒸馏水稀释成1.25%浓度（等渗溶液）后静滴。30min后复查血pH、
和（或）CO2结合力，如有需要再给予上述碳酸氢钠的半量或全量，直至血pH达7.1、
达5mmol/L和（或）CO2结合力在6.74mmol/L以上。补碱时为避免低血钾的发生，每给予碳酸氢钠50mmol应同时补充氯化钾1.5g。
5.补磷、补镁 酮症酸中毒时，磷在细胞内结合障碍，从细胞释出后从尿排出。成人磷的丢失平均为10～40mmol，经补液及胰岛素治疗后血磷下降可更明显。磷的丢失，低磷血症可使2，3-二磷酸甘油（2，3-DPG）减少，增加血红蛋白对氧的亲和力，从而使氧合血红蛋白解离曲线左移，组织氧减少，心肌收缩受到抑制，补充磷酸盐后可以纠正上述改变，因而近年来对酮症酸中毒给予补充磷酸盐已引起重视。一般可给予磷酸钾6～12g，缓慢静滴，这样可达到既补磷又补钾的目的。但需予注意的是，静滴速度过快，可引起低血钙、低血镁、高血钾等。酮症酸中毒患者出现以下情况：①经充分补钾而血钾仍不上升。②血钾已正常而心电图仍异常，应考虑有低血镁的可能。在证实有低血镁时，可给予30%硫酸镁2.5～3mL肌内注射；有心脏紧急情况而考虑与低血镁有关时，可给予5%硫酸镁25mL静滴，但在治疗过程中，必须在心电图监测下进行。
6.防治诱因及并发症 在治疗酮症酸中毒及昏迷时需注意防治及去除诱因与并发症。感染、心肌梗死及脑血管意外常为酮症酸中毒患者的诱因和并发症，应早期诊断，给予恰当治疗。患者由于酸中毒，周围血管扩张，体温常有轻度下降，即使在感染时体温亦可以无明显上升，加以此时血白细胞增多与酮血症的程度有关而与感染的关系反而不明显，因而体温升高、血白细胞增多等2个指示感染的指标在酮症酸中毒患者常缺如，故在治疗上需予注意。脑水肿常为患者致死的并发症，在既往使用大剂量胰岛素治疗和（或）不恰当过早补碱时较多见；目前在使用小剂量胰岛素治疗、补钾、补充磷酸盐、供氧、中心静脉压监测、严格掌握补碱指征等治疗后，发病率已大为减少，但仍不能忽视。当酮症酸中毒昏迷患者在治疗过程中，临床表现开始改善后又出现呼吸抑制、昏迷或意识障碍等症状加重，可伴有或不伴有神经体征，在排除低血糖后，应考虑脑水肿的可能，CT扫描有助诊断。治疗可予20%甘露醇，剂量按1g/kg计算，静注。地塞米松的疗效目前虽仍有疑问，但必要时亦可使用，开始时给予12mg，以后每6h给予4mg。脑水肿的病死率高，预防重于治疗。低血糖常为酮症酸中毒使用胰岛素治疗的并发症，特别是在使用大剂量胰岛素治疗时尤易发生，患者可以自始至终一直在昏迷状态，中间不一定经过一个清醒阶段，因此必须予以注意，反复检查尿糖、血糖是及早发现低血糖的重要步骤和依据，使能及时治疗，以免低血糖引致脑细胞死亡，导致昏迷不能逆转。急性胃扩张亦为常见的并发症，可停留胃管，给予5%碳酸氢钠洗胃，吸去胃内容物，预防吸入性肺炎。酮症酸中毒及昏迷患者经治疗后，患者意识恢复，可给予米汤、肉汤、橙汁等流质饮食，但每小时进糖（碳水化合物）不应超过10g。血酮体恢复正常，尿酮体消失，在严密观察下可转入常规的糖尿病治疗，根据患者的胃纳情况，恢复日常的糖尿病饮食，并依据尿糖、血糖情况给予胰岛素，一些2型糖尿病患者还可逐渐过渡至继续使用口服磺脲类降糖药。
需注意老年患者脑微血栓的形成，如高渗性昏迷时，可给少量肝素治疗。肝素1mg/kg加生理盐水500mL静脉滴注，4～6h一次，注意凝血和凝血酶时间。
注意防止心力衰竭和脑水肿发生，注意急性呼吸窘迫综合征，当PO2＜80mmHg时，应让患者吸氧。
当DKA患者有其他并发症时，DKA难以纠正，如上消化道出血。因此，详细询问病史，仔细的查体对于明确诊断，消除病因，纠正DKA是十分重要的。
（孙振康）