重症患者侵袭性真菌感染的诊断
IFI的诊断需要依据宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理结果。但ICU患者发生IFI的临床表现并无特征性，往往又易被原发病或继发细菌、病毒感染所掩盖，加上传统的微生物学检查结果阳性率较低，有些部位培养阳性也很难确立是定植或侵袭或污染，因此，临床早期诊断非常困难。目前临床上将IFI的诊断分为3个层次，即拟诊、临床诊断、确诊，从而为合理选择治疗方案提供依据。
根据国内重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南（2007），诊断标准如下。
（一）确诊侵袭性真菌感染
1.深部组织感染 正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真菌感染的微生物学证据（镜检/培养或特殊染色）。
2.真菌血症 血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状和体征。
3.导管相关性真菌血症 对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度5cm）半定量培养菌落计数15CFU或定量培养菌落计数＞102CFU，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。若为隧道式或抗感染导管，有其特殊的定义，可参见相应的导管相关性感染指南。
（二）临床诊断IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果。
（三）拟诊IFI
至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征。
（四）诊断IFI的参照标准
1.危险（宿主）因素
（1）无免疫功能抑制的基础疾病的患者，经抗生素治疗72～96小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群。
A.患者因素：老年（年龄＞65岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾功能不全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。
存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。
持续定植指每周至少有2次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。
若有条件，高危患者每周2次筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子5个部位的标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定植指数（CI）≥0.4或校正定植指数（CCI）≥0.5时有意义。对于CI的诊断阈值为口咽/直肠拭子标本培养≥1CFU/ml、胃液/尿≥102CFU/ml、痰≥104CFU/ml；对于CCI则需口咽/直肠拭子标本培养≥102CFU/ml；胃液/尿/痰≥105FU/ml。
B.治疗相关性因素
各种侵入性操作：机械通气＞48小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管/气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。
药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。
高危腹部外科手术：消化道穿孔＞24小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。
（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系统恶性肿瘤、HIV感染、骨髓移植/异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等），当出现体温＞38℃或＜36℃，满足下述条件之一的为高危人群。
A.存在免疫功能抑制的证据，具备以下情况之一。
中性粒细胞缺乏（0.5×109/L）且持续10天以上；之前60天内出现过中性粒细胞缺乏并超过10天；之前30天内接受过或正在接受免疫抑制药治疗或放疗（口服免疫抑制药＞3周或静脉化疗＞2个疗程）；长期应用糖皮质激素［静脉或口服相当于泼尼松0.5mg/（kg·d）以上，2周］。
B.高危的实体器官移植受者
肝移植伴有下列危险因素：再次移植、术中大量输血、移植后早期（3天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等。
心脏移植伴有下列危险因素：再次手术、巨细胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病区在2个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。
肾移植伴有下列危险因素：年龄＞40岁、糖尿病、CMV感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。
肺移植伴有下列危险因素：术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、CMV感染、糖皮质激素治疗等。
C.满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。
2.临床特征
（1）主要特征：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据：如侵袭性肺曲霉感染的影像学特征包括早期胸膜下密度增高的结节实变影、光晕征（Halo sign）、新月形空气征（air-crescent sign）、实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，ICU中大部分无免疫功能抑制的患者可无上述典型的影像学表现。
（2）次要特征：满足下述可疑感染部位的相应症状、体征、至少1项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）3项中的2项。
A.呼吸系统：近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、听诊闻及肺内湿啰音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。
B.腹腔：具有弥漫性局灶性腹膜炎的症状或体征（如腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。
C.泌尿系统：具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常（男性WBC＞5个/HP，女性＞10个/HP）；留置尿管超过7天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。
D.中枢神经系统：具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。
E.血源性：当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其他的感染部位，也要高度怀疑存在血源性真菌感染。
3.微生物学检查 所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术及新近的基于非培养的诊断技术。
包括：①血液、胸腔积液、腹腔积液等无菌体液隐球菌抗原阳性；②血液、胸腔积液、腹腔积液等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其他真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；③未留置尿管情况下，连续2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；④直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）；⑤更换尿管前后2次获得的2份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿105CFU/ml）；⑥气道分泌物（包括经口、气管插管、BAL、PSB等手段获取的标本）直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；⑦经胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或真菌培养阳性；⑧经脑室引流管留取的标本直接镜检/细胞学检查发现菌丝/孢子或培养阳性；⑨血液标本半乳甘露聚糖抗原（GM）或β-1，3-D葡聚糖（G试验）检测连续2次阳性。