八、最新进展
（一）低血糖症的病因分类
现介绍美国内分泌协会2009年公布的关于《成人低血糖症评估和处理的临床诊治指南》中推荐的低血糖症分类法：
1.一般状况差需要药物治疗者 ①药物性：胰岛素、促胰岛素分泌剂如磺酰脲类、酒精等；②严重的系统性疾病：严重肝、肾、心功能不全，败血症，食物缺乏等；③内分泌疾患导致升糖激素缺乏：皮质醇、胰高血糖素和肾上腺素缺乏；④胰外肿瘤。
2.一般状况良好需要药物治疗者
（1）内源性胰岛素分泌过多：①胰岛素瘤；②功能性胰岛β细胞病（胰岛细胞增生症）：非胰岛素瘤性胰源性低血糖（NIPH）、胃旁路术后低血糖；③自身免疫性低血糖：胰岛素抗体或胰岛素受体抗体；④胰岛素促泌剂；⑤其他。
（2）偶发人为或蓄意的低血糖（accidental，surreptitious or malicious hypoglycemia）。
（二）预防低血糖的最新策略
2013年4月，美国糖尿病学会（ADA）和美国内分泌学会共同发布关于低血糖和糖尿病的相关报告。工作组再次确认了既往对糖尿病患者中低血糖的定义，回顾了低血糖对糖尿病患者短期和长期预后的影响，探讨了低血糖对治疗目标的启示意义，提供了预防低血糖的策略。该报告指出，低血糖定义为：血糖水平≤70mg/dL（3.9mmol/L）；假性低血糖定义为：糖尿病患者报告有低血糖某一典型症状，但血糖水平＞3.9mmol/L。
专家们认为，预防低血糖的措施包括：①宣传教育；②饮食干预：确保摄入足够的能量，建议餐间和睡前吃零食，随时能获取容易吸收的糖类，如能耐受可摄入中等量的黄嘌呤饮料；③运动干预：鼓励在运动前、运动过程中和运动后自测血糖，若运动前血糖＜140mg/dL建议摄入食物，运动后若血糖＜140mg/dL应补充能量；④药物治疗：调整胰岛素方案以维持目标血糖水平，应用速效胰岛素类似物降低餐间低血糖风险，应用基础胰岛素类似物降低夜间低血糖风险，若有需要可适当应用动态皮下胰岛素泵，也可考虑动态血糖监测；⑤血糖监测和设定血糖目标：鼓励餐前、睡前和出现症状时自测血糖，鼓励14～17时监测血糖且每周至少3次，餐前血糖目标水平定为100～150mg/dL。
（三）美国住院患者血糖控制最新指南
低血糖一直是糖尿病治疗中困扰医患的难题，可能导致严重心脑血管意外乃至危及生命。Cryer等指出：一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。2008年的ACCORD研究也显示，严重低血糖与死亡发生风险相关。
2013年5月23日，美国内科医师学院（ACP）发布了住院患者血糖控制指南，将住院患者的目标血糖水平适度宽松化，即血糖水平目标值应为7.8～11.1mmol/L（140～200mg/dL），而非＜7.8mmol/L（140mg/dL），重症监护室患者更应注意，不要给予强化胰岛素治疗。ACP临床政策主管Amir Qaseem指出，在内科或外科住院患者中，不论患者是否合并糖尿病，血糖水平升高的现象都很常见。高血糖症可导致并发症发生率和死亡率升高，并降低机体的免疫应答，延迟愈合及诱发心血管事件。但如果给予这些患者强化血糖治疗，严重低血糖发作比高血糖症更危险。因此，ACP回顾了相关文献，认为目前无证据支持将住院患者血糖水平目标值定为80～110mg/dL；此外，即便将目标值定为＜140mg/dL，其危害也大于获益。因此，ACP最终将住院患者的目标血糖水平定为140～200mg/dL。
（孙振康）