血糖控制的方案

在重症患者应激性高血糖管理问题上，目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以期最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。重症患者救治的一些手段可引起血糖的进一步升高，如营养支持、儿茶酚胺、糖皮质激素、生长抑素和生长激素、持续肾替代治疗（CRRT）等应用，均可加重糖代谢紊乱和血糖控制的难度。

实现有效的血糖控制，应注意下列问题：①采用目标指导下的血糖控制方案，是实现血糖控制的必要保障，而仅有控制目标是远远不够的。②方案应包含对血糖监测频度的指导建议，在血糖达到目标前及未稳定前应密切监测，减少低血糖事件发生。指血糖受影响因素较多，动脉血监测误差最小，故取动脉或静脉血检测较为可靠，但在临床有一定难度。持续血糖监测仪有助于解决频繁测定及控制平稳的问题，具有较好的现实意义。重点在于血糖控制应掌握逐步调整、平稳控制的原则，这对血糖水平较高的重症患者更为重要。③采用静脉微量泵入胰岛素的方式可使血糖平稳达到目标，减少调整中的波动及低血糖。④当重症患者存在组织水肿、低体温、血流动力学不稳定及应用血管活性药物治疗时，可造成皮下和肌内注射胰岛素吸收不稳定，所以在这种情况下，连续静脉应用普通胰岛素是最好的选择。⑤合理的营养支持策略，避免非蛋白质热量供给过高。全肠外营养配合胰岛素持续泵入易于使血糖控制于目标范围。但对于接受肠内营养的高血糖患者，目前尚缺乏较成熟、能用于推广的方案，这方面有待研究。近年有研究认为，肠内营养配合使用长（中）效胰岛素（甘精胰岛素、诺和灵N等），可有助于血糖的目标控制，且不增加低血糖的发生。ICU病房收治的患者病情相对不稳定，液体复苏较为常用，输注的液体不可避免有含糖液与扩容制剂之间频繁变动，加之患者交感神经高度兴奋，处于严重应激状态，儿茶酚胺、糖皮质激素等多种应激激素均分泌增加，同时患者的饮食营养也不同于普通患者，肠内营养与肠外营养常有交替，这些都决定了患者的糖代谢处于一个很不稳定的动态变化之中。微量泵强化血糖控制方案以近乎实时的血糖监测为基础，随时可以方便地调节胰岛素的泵入量，达到和血糖水平相一致的胰岛素的泵入。

在胰岛素维持治疗时，血糖下降速度不宜过快，一般控制在每小时下降3.9～5.6mmol/L。在血糖下降过程中，应注意K+的补充和血容量的维持。开始治疗应每1～2小时监测一次血糖，直到出现相对恒定的胰岛素输注速度，当血糖浓度稳定后可改为每4小时测一次。当患者饮食改变或者应用影响糖代谢的药物时，特别是饮食中断、使用β-受体阻滞药（降低血糖），或皮质类固醇、锂盐、硝苯地平（升高血糖）时，必须严密监测血糖。

（杨殿武）