七、急救措施
1.一般处理
（1）立即解除患者的紧张状态，绝对卧床休息，有效止痛，阿片类药物不仅可镇静和减轻疼痛，而且可抑制肾上腺素的释放，减轻心脏的应激状态。吗啡起始剂量为3～5mg，静注或皮下注射，并根据患者的主观反应和血压情况调整剂量。注意到吗啡是血管扩张药，可以降低右心室充盈量，对低容量休克患者的血压不利。动脉导管和肺动脉导管有助于对此有效处理。
（2）建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和度监测。
（3）氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。
2.液体复苏 虽然心源性休克可发生于全身体液过量的患者，但有效血容量可能并不充足。补充血容量首选250～500ml右旋糖酐-40静脉滴注，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静脉滴注，最好在血流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml，如CVP上升不超过1.5mmHg，可继续补液直至休克改善，或输液总量达500～750ml。如PCWP＜10～12mmHg，应输注平衡盐液。PCWP每变化2～3mmHg，应测心排血量1次。充盈压需达到20mmHg时，才有可能增加心排血量。
无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量＜30ml/h，尿比重＞1.02，CVP＜6mmHg，则表明血容量不足。
3.药物支持 容量状况被充分改善后，衰竭心肌的支持治疗常是必需的。应给予强心药、血管扩张药和利尿药。
（1）洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的最初24h，尤其是6h内应尽量避免使用洋地黄制剂，在经上述处理休克无改善时可酌情使用毛花苷C0.2～0.4mg，静脉注射。
（2）拟交感胺类药物：对心排血量低，PCWP升高，SVR正常或低下，并发低血压时可选用多巴胺，用量同前；而对于心排血量低，PCWP高，SVR和动脉压在正常范围者，宜选用多巴酚丁胺5～10μg/（kg·min）。
（3）双氢吡啶类药物：常用氨力农0.5～2mg/kg，稀释后静脉注射或静脉滴注，或米力农2～8mg，静脉滴注。
（4）血管活性药物的应用：首选多巴胺或与间羟胺（阿拉明）联用，从2～5μg/（kg·min）开始逐渐增加剂量，在此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张药。
1）肺充血而心排血量正常，即PCWP＞18mmHg，CI＞2.2L/（min·m2）时，宜选用静脉扩张药，如硝酸甘油15～30μg/min静脉滴注或泵入，并可适当利尿。
2）无肺充血，心排血量低且周围灌注不足，即PCWP＜18mmHg，CI＜2.2L/（min·m2），而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张药，如酚妥拉明100～300μg/min静脉滴注或泵入，必要时增至1000～2000μg/min。
3）有肺充血及外周血管痉挛且心排血量低，即PCWP＞18mmHg，CI＜2.2L/（min·m2），而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10μg/min开始，每5分钟增加5～10μg/min，常用量为40～160μg/min，也有高达430μg/min才有效。
4.其他疗法
（1）纠正酸中毒：常用5%碳酸氢钠或克分子乳酸钠，根据血气结果计算补碱量。
（2）激素应用：早期（休克4～6h）可以尽早使用糖皮质激素，如地塞米松10～20mg或氢化可的松100～200mg，必要时每4～6小时重复1次，共用1～3d，病情改善后迅速停药。
（3）机械性辅助循环：经上述处理后休克无法纠正者，可考虑主动脉内气囊反搏（IABP）体外反搏、左室辅助泵等机械性辅助循环。
（4）原发疾病治疗：当心源性休克为急性心肌梗死所致，早期的治疗目的在于控制梗死的面积。心率、血压和心肌收缩力的改变加剧了心肌氧供和增加的心肌氧耗之间的不平衡，可进一步扩大梗死面积。如果治疗开始于心肌梗死后的3h内，心源性休克的发生率为4%。如果治疗延迟，则13%的患者将出现心源性休克。急性心肌梗死患者应尽早进行再灌注治疗，溶栓失败或有禁忌证者应在IABP支持下进行急诊冠状动脉成形术。
对于急性心肌梗死患者，静脉滴注硝酸甘油和给予β-受体拮抗药是主要的治疗措施。硝酸甘油可以降低右心室的前负荷和左心室的后负荷。后负荷的下降降低了舒张末压，同时降低了室壁张力和心肌氧耗。而且硝酸甘油可舒张心包脏层血管，并增加缺血区域的氧供。硝酸甘油的早期应用既可以减少梗死面积，还能降低病死率。应用硝酸甘油前必须排除右心室梗死和心脏压塞的可能性。β-受体拮抗药降低心肌的输氧量，拮抗血液循环中的儿茶酚胺，而且具有抗心律失常的作用。β-受体拮抗药和抗凝药合用可有特殊的益处，β-受体拮抗药最好在梗死后2h内应用。钙通道阻滞药也可以给予，但在急性期其有效性尚不确定。应用钙通道阻滞药可增加肺水肿患者的病死率。
急性心脏压塞者应立即心包穿刺减压；乳头肌断裂或室间隔穿孔者应尽早进行外科修补等。
（5）心肌保护：可以选用1，6-二磷酸果糖5～10g/d，或磷酸肌酸（护心通）2～4g/d，酌情使用血管紧张素转化酶抑制药等。
5.防治并发症 并发其他脏器功能障碍的患者，应采取相对应的脏器支持治疗。
（郝信磊）