连续性血液净化
连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）又名连续性肾替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT），是近10余年获得较大发展的一门新的血液净化技术，是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。
1977年，Kramer最初创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术治疗急性肾衰竭，取得了良好的效果，后来根据临床需要又衍生出多种CRRT模式，如动静脉缓慢连续超滤（SCUF）、连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）、连续性静静脉血液透析（CVVHD）等。迄今为止，CBP主要有以下几种模式（图3-7）。
图3-7 CBP的主要模式
（一）CBP的特点
（1）血流动力学稳定。
（2）溶质清除率高。
（3）加快急性肾衰竭的恢复。
（4）清除炎症介质。
（5）改善组织氧代谢。
（6）提供充分的营养支持。
（7）保持水、电解质平衡。
（二）CBP的适应证
随着血液净化技术的不断发展，CBP已不仅仅用于急性肾衰竭（ARF）的治疗，其治疗范围已远远超出ARF的范畴，特别是在重症医学得到了进一步的拓展。
1.ARF伴肺水肿 CBP可以缓慢、平稳地清除溶质和水分，血浆渗透压变化梯度小，有利于增加血管再充盈率，改善患者血流动力学状态；CBP使末梢血管阻力和心排血量增加，稳定血压；CBP可以清除炎性介质，弱化炎症反应。
2.ARF伴脑水肿 CBP时血浆渗透压缓慢下降，因此，CBP可以防止透析失衡综合征，保持血流动力学的稳定。
3.ARF伴高分解代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，因此，要输入大量液体，以防止进一步营养不良。而CBP可以安全和充分地控制液体，全面接受肠外营养所需剂量，从而极好地控制代谢异常状态。
4.全身炎症反应综合征与多脏器衰竭 高容量血液滤过（high volume hemofiltration，HVHF）可以有效清除炎性介质，恢复单核细胞抗原递呈功能，抗炎因子（IL-10）水平下降，起到调节机体免疫紊乱状态、重建机体免疫系统内稳状态的作用。
5.重症急性胰腺炎（SAP） CVVH可以清除TNF-α、磷脂酶和激肽酶等介质，使脏器功能损害改善，降低病死率。
6.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 目前已证实清除炎性介质可以改善ARDS预后；CBP治疗引起的低体温可减少CO2的产生，减少辅助通气。此外，减少CO2产生，结合置换液中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受高碳酸血症。
7.心肺体外转流 HF能改善凝血参数和术后肺氧交换，减弱炎症反应，升高体温和白细胞计数下降，以及血浆补体活化产物下降，减少其他炎症介质延迟释放。
8.挤压综合征 HF可以有效清除肌红蛋白，故可以防止挤压综合征导致的肾衰竭，同时HF可以保证营养供给和纠正体液平衡紊乱。
9.乳酸酸中毒 当肝功能出现障碍而减少内源性乳酸清除时，CBP治疗可以清除乳酸，特别是HVHF效果尤佳。
10.慢性心力衰竭 对利尿药和血管扩张药反应很差的终末期充血性心力衰竭患者，使用单纯超滤可以排出水分，与用利尿药相比，超滤排出水分更容易耐受。CBP除了补充液体外，也能纠正其他的生化异常。
11.肝性脑病 从原理上看，HF对导致肝性脑病的物质如氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸等均有清除作用。有一点必须注意的是，当给患者超滤多余的体液时，不宜操之过急，因为过度的超滤可诱发或加重肝性脑病。
12.药物或毒物中毒 CBP治疗对于小分子、水溶性而不与血浆蛋白质结合的药物或毒物有较好的清除作用，其治疗效果优于血液透析和腹膜透析。
（三）CBP的并发症
1.出血 最为常见的并发症，包括留置静脉插管相关的出血和体外抗凝引起的出血。
2.血栓 留置静脉插管相关的血栓与插管时的损伤和留置的时间有关。
3.感染和败血症 导管局部的感染是较为严重的并发症。
4.低温 适当的温度降低有利于保持心血管功能的稳定，但大量液体交换也可导致患者温度不升。体温应不低于35℃。
5.水、电解质紊乱 要注意在治疗前、治疗中定期检测电解质、血气，以便及时调整置换液，以防出现低钾、低磷等。
6.空气栓塞 泵前输注大量的置换液时，由于负压吸引，可导致空气大量进入。
7.滤器功能丧失 持续检测体外循环中的TMP（跨膜压）、超滤液与血液中血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）比值（＜0.6）、定期生理盐水冲洗有利于早期发现。