重症患者营养状态评估

营养状态评估即评估患者有无营养不良以及营养不良的程度及类型。《2009年美国肠外肠内营养协会（ASPEN）重症患者营养指南》指出，重症患者如果存在营养不良且无法进行肠内营养，肠外营养应在入院充分复苏后尽快开始；重症患者如果不存在营养不良，肠外营养应在入院7天后开始，由此可见，准确的营养状态评估是决定重症患者肠外营养指征及时机的关键。然而，如何准确评估重症患者的营养状态仍存在困难，迄今为止，重症患者营养状态主要的评估工具仍然为营养状态传统指标评估或SGA。

1.营养状态传统指标评估　对于重症患者，通过传统身体组分测量及实验室营养相关指标的方法来评估营养状态误差较大。传统的营养状态评估包括病史与诊断、实验室营养相关指标、体格检查、人体测量学指标、食物/营养摄入情况及功能学评估等6大方面。对于非重症患者，这种传统的营养状态评估准确度高且具有重要的临床意义。但是，重症患者机体处于严重应激状态导致机体第三间隙水分增多、器官组织水肿、低蛋白血症、免疫紊乱，传统营养状态评估的身体组分测量及实验室营养相关参数发生显著改变，不再能准确反映营养状态。例如，一些重症患者应激期体重增加，多是由于毛细血管通透性增加使第三间隙水分潴留所致，而非营养状态的改善；体重下降或因为高分解代谢，而非单纯摄食减少所致。上臂围、上臂肌围、肱三头肌皮褶厚度以及皮下脂肪等测量可能因组织细胞水肿出现误差。应激期人血白蛋白及前白蛋白水平下降更多地表明患者应激状态的严重度，而人血白蛋白浓度改变还受液体复苏时外源性输注白蛋白的影响，不能代表机体蛋白合成与储存状况。这些营养状态评估的指标在此时更主要是反映机体应激状态，而不能代表营养状态的改变。2013年，Simpson等发表在JPENN杂志上的一篇大样本观察性研究评估体格检查和人体测量学指标在重症患者营养状态评估的价值，该研究纳入31个ICU共1363名重症患者，结果显示，身体质量指数（BMI）和肱三头肌皮褶厚度与重症患者营养状态无相关性。总之，应激状态下病情的特殊性限制了传统营养状态评估指标在重症患者中的应用，重症患者营养状态的判断需结合病情进行综合判断。

2.SGA用于重症患者营养状态评估　SGA是一种依据患者病史及体检结果进行综合评估的半定量营养状态评定方法。SGA由5项病史指标（体重改变、进食变化、胃肠道症状、活动能力改变及疾病导致的营养需求改变）及3项体检指标（肌肉消耗、皮下脂肪消耗及水肿）组成。由医生按照SGA原则做出主观整体判断，将营养状态评定分为3个等级：①A：营养良好；②B：轻、中度营养不良；③C：严重营养不良。

目前不少研究证实SGA仍是用于重症患者营养状态评估相对准确的方法，且SGA评估与重症患者预后相关性良好。对于重症患者，按照SGA评定原则，医生可以根据病情进行主观整体判断，甄别体重、皮下水肿、血清蛋白浓度等指标的改变是疾病因素还是营养因素所致，从而对营养状态做出较为准确的判断。而且，在SGA评定标准中，可能因为体重改变、进食变化、肌肉消耗及皮下脂肪消耗对患者预后具有较大的影响，SGA评估被证实与重症患者预后具有良好的相关性。2014年Fontes等发表在Clin Nutr上的研究比较SGA与常规的人体测量学方法及实验室检测手段对患者的营养状态及预后的预测价值。该研究纳入185例重症患者，根据SGA诊断为营养不良的患者，其再入ICU率（OR 2.27；CI 1.08～4.80）和死亡率（OR 8.12；CI 2.94～22.42）明显增高，该研究表明，对于重症患者而言，SGA是一种简单、相对可靠的营养状态评估工具，而且一定程度上与重症患者预后相关。