关于特殊疾病治疗过程中的机械通气
机械通气只是一种支持治疗的手段，并不能治疗疾病，在处理疾病的过程中，呼吸机能维持患者的生命体征为后续治疗争取时间，临床上在面对某些疾病时应当谨慎使用呼吸机，具体如下：
（一）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
当患者出现ARDS时，肺脏并不是全部受损的，CT显示肺脏一部分区域出现了肺泡的塌陷、肺实变等病理改变，称之为病变区；相对病变区而言，另一部分尚正常，称为非病变区。但是在胸片中ARDS的患者多表现为双肺病变均一的征象，这种表现对于临床上治疗方案的确定具有一定误导作用。在机械通气时，由于病变区的顺应性下降，故气体主要向非病变区分布，即使呼吸机潮气量的设定在正常范围，进入到肺相对正常区域的气体量偏多，造成肺泡膨胀超出范围，引发容积伤；并且，肺脏总体的顺应性低于正常，在潮气量固定的情况下，气道压会升高，容易形成气压伤；病变区由于肺泡复张、塌陷动作循环往复，在此过程中易形成剪切伤；对于ARDS的患者来讲，他们处于缺氧状态，而FiO2过高又有诱发氧中毒的可能。
因此，ARDS患者使用呼吸机时有其自身特点，设定较低水平的气道压、潮气量，PEEP值在合适范围，以降低肺泡的膨胀度，使肺泡长时间处于开放状态，减少氧气分流，增加氧气的摄取，并且有利于肺总体顺应性的改善，降低剪切伤的发生率，综合影响就是使呼吸更顺畅。ARDS患者提倡使用的潮气量水平应在6～8ml/kg左右，这种大小的潮气量本身就可以改善肺膨胀的程度。不过，小潮气量的使用有造成二氧化碳潴留、继发高碳酸血症的可能，可以通过加快呼吸频率来避免这种情况，呼吸频率的调整以不引起气体陷闭为宜。另外，对于PEEP也应控制在合理范围，其过低可能会进一步损伤ARDS患者的肺功能。气道平台压的设置应在30cmH2O以下。
（二）单侧肺疾病
肺某一侧出现病变时，在使用呼吸机的策略上与ARDS有共通之处，因为它们的病理生理改变不是统一的，损伤不均衡。一味选用高容量、高气道压的通气模式会使得健侧肺膨胀过度，造成容积伤、气压伤，也会促进血液在健侧的分流，使氧合下降。
所以，在选择呼吸机模式时，单侧肺疾病的患者也应遵循潮气量小、平台压低的原则。适当延长吸气的时间能够促进气体的均匀分布。上述方式仍不能维持良好的氧合时，进一步变换体位，使患者采取健侧方向的侧卧位，以增加健侧肺的血流，并且能够降低其顺应性，使患侧与健侧的顺应性更趋均衡，此种手段应注意避免健侧肺发生感染。
（三）哮喘
哮喘的疾病特征是气道阻力过高，而阻力过高易造成气道压高、气体陷闭，但肺泡的顺应性尚属正常。
当呼吸机选用压力控制模式时，哮喘的高气道阻力会耗损大量压力，使得最终肺泡压较小，潮气量随之降低，通气不能满足需求。如果选用容量控制模式，由于哮喘患者的肺泡顺应性相对正常，则肺泡压大小基本稳定。哮喘的高气道阻力虽然会增加气道压，但是肺泡压并未上升，所以发生气压伤的可能性不会增加，因为肺泡压对于气压伤的影响最大。不过在此种情况下当监控气道平台压。
另一方面，可以通过减少吸气的时间，使呼气时间相对延长，以降低哮喘患者发生气体陷闭的可能性。尽管在选用容量控制模式时，如果减少了吸气时间，会使得气流流速加快，气道压升高，但是由于肺泡压并未明显增加，所以此时的高气道压影响不大。因为呼气时间是一个被动的概念，不能直接测量，指的是一个呼吸周期减去吸气的时间后，剩余的时间即是呼气时间，所以可以通过减慢呼吸频率来缩减吸气时间，进而达到延长呼气时间的目的。
评估气体陷闭的程度可以通过监控内源性PEEP及平台压来实现，因为当发生气体陷闭时，内源性PEEP及肺泡容积会渐渐升高。目标值是PEEPi＜10cmH2O，平台压＜20cmH2O。在特殊情况下可以适当升高PaCO2，以不发生明显呼酸为宜，使内源性PEEP及平台压达到安全范围。
（四）COPD
在COPD的长期病程中，肺脏的特征性病理改变导致呼吸肌疲劳，失去其功能，因此采取呼吸机支持治疗，因此在呼吸机的使用上它与哮喘类似。
（张 祥）