六、诊断思路
低血糖症的病因诊断是关键，所以低血糖症诊断分两个方面。
（一）诊断要点
仔细简要的病史采集是发现低血糖症的关键，血糖检查不但是昏迷患者的常规检查，对有精神症状、交感神经兴奋症状者也应列为常规检查。
1.无糖尿病史 应根据whipple三联症确定低血糖症诊断，即：①低血糖症的临床表现；②血糖＜2.8mmol/L；③补充葡萄糖后血糖升高，同时临床表现改善。
2.有糖尿病史（接受降糖治疗者） 血糖＜3.9mmol/L即可明确。糖尿病低血糖的可能病因：
（1）与药物无关：①过量运动包括时间过长；②情绪不稳或精神紧张；③过多饮酒，尤其是空腹饮酒；④妊娠期妇女在分娩结束后或在哺乳时。
（2）与药物有关：①用胰岛素或口服降糖药（主要指促胰岛素分泌剂）使用不当或过多；②食物摄入不足，但没有及时减少降糖药；③合用与降糖药有协同作用的药物，如阿司匹林、β-受体阻滞剂、抗凝血药双香豆素、复方新诺明、雌激素、黄体酮、口服避孕药；④肾功能减退，导致胰岛素或降糖药物在体内积蓄。
（二）明确低血糖病因
临床上最常见的低血糖症病因是糖尿病低血糖，其他均属少见。常见的不同病因低血糖诊断思路：
1.糖尿病低血糖特点 糖尿病低血糖是指糖尿病药物治疗过程中发生血糖过低的现象，糖尿病低血糖也是糖尿病患者血糖控制达标的主要障碍。
（1）血糖≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。
（2）有糖尿病史以及降糖药物应用不当，或进食少、运动量增加、饮酒后、合并肾功能不全等。可引起低血糖的降糖药物有胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂、GLP-1激动剂，其他种类的降糖药物单独使用时一般不会导致低血糖，但其他降糖药物和上述药物合用也可增加低血糖发生的风险。
（3）糖尿病患者常伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力，增加了严重低血糖发生的风险。同时，低血糖也可能诱发或加重患者自主神经功能障碍，形成恶性循环。
2.肝源性低血糖特点 ①有严重肝脏疾病史，如重症肝炎、肝硬化后期、重症脂肪肝、肝癌等；②有肝病的临床表现，随肝脏疾病进展低血糖发作的程度和频率增加，随着肝脏疾病的好转而减轻；③有明确低血糖而无胰岛素分泌过多的依据，但有肝功能异常的依据。
3.胰外肿瘤性低血糖特点 ①引起低血糖的胰外肿瘤可分两大类：间质组织和上皮细胞肿瘤。间质组织肿瘤来源于中胚层，包括纤维肉瘤、间皮瘤、平滑肌肉瘤；上皮组织肿瘤常见于肝癌、胰腺肿瘤、肺癌、卵巢癌、消化道类癌等。②有低血糖的临床表现，多为空腹低血糖。③有明确低血糖而无胰岛素分泌过多的依据，如血中胰岛素样生长因子Ⅱ（insulin like growth factor，IGF-Ⅱ）增加有助于诊断。
4.酒精性低血糖特点 ①有大量饮酒史，有两种情况，一为餐后酒精性低血糖症，见于饮酒后3～4h，为刺激胰岛素分泌所致；另一为空腹大量饮酒后不吃食物，在储存的肝糖源耗竭之后出现低血糖症，多在饮酒后空腹8～12h，常有慢性肝病史。②低血糖症临床表现容易被醉酒状态掩盖。③有明确低血糖而无胰岛素分泌过多的证据；低血糖症发作时，血中酒精浓度可达450mg/L；可伴代谢性酸中毒、酮尿或酮血症。
5.内分泌疾病致升糖激素分泌不足性低血糖症特点 ①有垂体功能减退或肾上腺皮质功能减退或甲状腺功能减退等病史；②有低血糖及上述疾病的临床表现，随着激素替代治疗低血糖可治愈；③有明确低血糖而无胰岛素分泌过多的证据；低血糖发作时同时测定升糖激素如皮质醇、生长激素、胰高血糖素、甲状腺激素均低于正常。
6.胃部手术后低血糖特点（又称迟发倾倒综合征，Late dumpling syndrome） ①有胃切除术史；②低血糖症常于餐后2～3h发生；③有明确低血糖而无胰岛素分泌过多的证据。
7.胰岛素瘤特点 ①病史：反复发作低血糖史，初发时血糖≥2.8mmol/L即可出现典型症状。久病者血糖＜1.1mmol/L也可能无症状，即出现无症状性低血糖症。②低血糖特点为：起病缓慢，反复发作，进行性加重；常伴有复视或视物模糊，久病后常影响智力、记忆力、定向力等。③关键是低血糖发作时存在胰岛素分泌过多的证据。血糖的测定：症状发作时血糖明显低于正常；胰岛素、C肽测定：同步测定血糖和胰岛素、C肽水平，提示存在内源性胰岛素分泌过多；72h饥饿试验：35%胰岛素瘤患者在12h内出现低血糖症、75%在24h内出现低血糖、92%在48h内出现低血糖而结束测试；胰岛素自身抗体阴性；肿瘤定位：可有助于诊断。