重症患者非发酵菌感染的治疗
随着抗生素使用的增多，非发酵菌表现出来的耐药性日趋严峻，这已经成为抗感染治疗领域的严重问题。由于ICU患者通常年龄大、基础疾病严重、并发症、机体免疫功能低下、住院时间长、侵入操作多，患者入ICU前多有抗菌药物使用史，发生医院感染的风险更甚于普通病区，且致病菌呈多重耐药或泛耐药趋势。ICU的重症患者多重耐药菌的感染，常常导致临床治疗的失败，导致临床治疗起来非常困难。重症患者非发酵菌感染的治疗主要包含以下几个方面。
1.起始经验性治疗 当有易感因素存在，考虑有非发酵菌感染风险时，应尽早行微生物检查和进行广谱抗生素治疗，经验性治疗抗菌谱要求覆盖该类感染的所有可能病原体。在ICU的重症患者中，由于非发酵菌引起的肺部感染发生率最高，分布前3位的常是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌。对于经验性治疗的患者，鉴于联合用药可降低不充分治疗及无效治疗的发生率，故对病情危重的考虑非发酵菌感染者，可选用第三或者第四代头孢菌素类药物（如头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制药（头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林他唑巴坦钠）联合氨基糖苷类或者喹诺酮类药物联合抗感染治疗。如治疗效果不佳，无法获得病原学检查结果时，充分权衡利弊后，必要时可联合应用多黏菌素或磷霉素或者米诺环素等治疗。需要指出的是，对于鲍曼不动杆菌，替加环素因为各地敏感性差异大，建议根据药敏结果使用。鉴于联合用药有助于更广泛地覆盖感染致病菌，不同药物之间可能存在协同作用，这有利于避免耐药性的发生。抗生素起始经验性治疗应尽快开始，特别是有严重败血症症状或具有感染很高危险可能性时，不能等待病原学诊断报告出来后才开始抗菌治疗。机械通气考虑呼吸机相关性肺炎时，抗感染治疗时机延迟或者起始治疗药物不适当，将会导致非发酵菌感染的病死率升高，医疗费用增加和住院天数延长。
2.降阶梯治疗 起始经验性治疗充分的第2天和第3天，检查细菌培养结果及评价临床治疗反应。明确是哪一类的非发酵菌感染后，针对病原学检查结果，换用针对性强的敏感窄谱抗生素，减少耐药发生。
（1）三大类非发酵菌的耐药情况和抗生素选择：据2013年中国细菌耐药网统计数据显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为27.1%、25.1%；对多黏菌素B及阿米卡星的耐药率分别为0.7%、11.0。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.8%、59.4%；对头孢哌酮舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为36.4%和41.8%，对多黏菌素B敏感率在99%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在89%以上。伯克霍尔德菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、头孢他啶、美罗培南和米诺环素的敏感率分别为87.7%、89.7%、82.9%、77.8%。2014年中国细菌耐药网统计数据显示，铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为26.6%、24.3%；对多黏菌素B及阿米卡星的耐药率分别为2.4%、9.4%。鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为62.4%、66.7%；对头孢哌酮舒巴坦、阿米卡星、米诺环素的耐药率分别为37.7%、47.4%、49.7%，对多黏菌素B耐药率＜2%。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在88%以上。伯克霍尔德菌对甲氧苄啶-磺胺甲噁唑、头孢他啶、美罗培南和米诺环素的敏感率均大于70%。
抗生素应用时可结合上述耐药趋势，根据对临床病情的全面评价，抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药效学、不良反应等特性，本地区或本院的药敏监测及具体病原菌的药敏试验结果综合分析和判断，以选择敏感性高的抗菌药物。推荐联合用药，可避免不当的或无效治疗，减少单药治疗耐药情况的发生。对于治疗泛耐药非发酵菌、全耐药非发酵菌感染，也推荐选择2类或3类抗菌药物进行适当的联合治疗。
（2）疗程及疗效判断：非发酵菌感染的疗程较普通细菌长，一般可达14天。菌血症、心内膜炎则可能会更久，但应视病原菌、病情严重程度及治疗反应等不同情况仔细酌定，不同细菌、不同部位的感染和不同抗菌药的疗程也应当不同，抗感染治疗的疗程不应当是完全一致和一规不变的。在保证疗效和减少复发的前提下，疗程需要个体化制订。但不适当延长疗程以图加大保险的做法，则是不可取的。疗程及停药时间可参照一般的细菌感染，结合患者的体温、白细胞、降钙素原、C-反应蛋白、影像学检查、血流动力学改变、脏器功能，以及血液、尿液、分泌物等标本的复查培养结果等做出判断。但ICU的诊断为非发酵菌感染的患者往往病情比较复杂，对疗效评价干扰的因素多，因此，疗效及疗程的判断对其主治医师的临床经验有着较高要求。
（3）做好感染病灶的引流：感染病灶痰液或者脓液的通畅引流对于感染的治疗是非常重要的。必要时应进行外科手术处理感染病灶，有利于病情的恢复和改善预后。
（4）积极治疗原发疾病：严重的基础病变是非发酵菌感染的一大诱因。原发病的积极治疗有助于患者机体的恢复，减少非发酵菌感染发病机会。
（5）加强支持治疗：ICU的重症患者由于疾病的消耗和高代谢，热能及营养的需求相当大。若支持治疗跟不上，虚弱的身体及低下的免疫力将会给治疗带来困难。
（6）尽可能减少非必要的有创侵入性检查或者治疗：在条件允许的情况下，减少有创侵入性检查或者治疗（如动静脉置管、导尿等）和去除患者身上的留置管道，有助于降低非发酵菌感染发病机会。无法去除的管道应该定期更换和注意无菌操作。
（7）做好医院感染的监控管理工作：加强医院感染的认识，注意手卫生，严格无菌、规范操作，减少和避免感染因素，主动筛查，做好感染患者和用物的消毒隔离，定期进行环境表面消毒，避免滥用抗生素，根据药敏结果合理用药，以减缓、控制细菌耐药菌株的产生、播散及流行。
（闵 利）