营养支持的途径与选择原则
人工营养支持已进展至预防代谢恶化及瘦体质的丢失，以改善重症患者的预后。除营养治疗的起始时间、营养目标供给量外，营养输送途径也是营养干预的重要决定因素。肠内营养（EN）途径被认为更符合生理，提供营养及许多非营养的益处，包括保持肠道结构及功能的完整性，保持肠道菌群的多元化。EN的不足点是在疾病的急性期及存在胃肠功能不全时潜在营养供给不足。与之相反，肠外营养（PN）更能保证目标营养摄入量，但与更多的感染并发症相关，原因多为静脉高营养及高血糖，如早期荟萃分析所提示的那样。这些临床数据已在各临床指南中广泛的共识，即只要无禁忌，重症患者首选EN。
2014年，Harvey等进行了迄今报道的最大的营养途径对重症患者预后影响的RCT研究。此研究入选2388例患者，入院后36小时内开始喂养，给予全肠外营养或者肠内营养5天，结果没发现两者在死亡率或感染并发症方面有差异。这一结果对EN在重症患者临床预后方面优于PN这一共识提出了挑战。
最近一项荟萃分析搜集1980—2016年有关重症患者早期营养支持治疗的RCT研究。首要终点是全因死亡率，次要终点包括感染并发症，住院时间及机械通气时间。共有18个RCT及3347例患者符合标准。肠内与肠外在全因死亡率无差异。EN较PN感染并发症明显降低。这一发现在PN摄入更多能量的RCT研究中更如此，而在EN和PN摄入能量相同的RCT研究中没看到这一差异。EN可缩短住ICU时间，但对住院时间及机械通气时间无影响。研究认为，在重症患者中，与肠外营养比较，肠内营养对全因死亡率无影响，但可降低感染并发症及住ICU时间。这一益处可能与宏量营养素摄入降低更相关，而不是肠内通道本身。
（一）PN
1.应用指征 不能耐受EN和EN有禁忌的重症患者，应选择PN支持的途径。主要指：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖问题，禁止使用胃肠道的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。
2.禁忌证 当存在以下情况时，不宜给予PN：①早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝衰竭，肝性脑病；③急性肾衰竭时存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制。
3.经肠外补充的主要营养素及其应用原则
（1）何时给予PN：对于营养风险低的患者（NRS≤3分，NUTRIC≤5分），即使无法维持自主进食和早期肠内营养，在入住ICU的头7天无须使用PN。
而对营养风险高的患者（NRS≥5分，NUTRIC≥5分）或重度营养不良的患者，如果不能使用EN，应在入住ICU后尽快使用PN。
无论营养风险高低，如果单独使用肠内途径7～10天仍不能达到目标能量或蛋白的60%以上，可考虑给予补充性肠外营养。但对可使用部分肠内营养的患者提前给予补充性肠外营养不能改善临床结局，反而可能有害。
（2）给多少？给什么？对需肠外营养的患者，在入住ICU第1周给予肠外营养时，使用低热卡［≤30kcal/（kg·d）］、充足蛋白配方［≥1.2g/（kg·d）］。
1）糖类：PN时大量补充葡萄糖会加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险。过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding）可增加二氧化碳的产生，增加呼吸肌做功、肝代谢负担和淤胆等发生，特别是对合并有呼吸系统损害的重症患者。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，降低非蛋白质热量中葡萄糖补充量，葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，将血糖控制于7.8～10.0mmol/L，已成为重症患者营养支持的重要策略之一。
2）脂肪乳剂：脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源，其提供必需脂肪酸（EFA）并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成。
中长链混合脂肪乳（MCT/LCT）和长链脂肪乳剂（LCT）是目前临床上经常选择的静脉脂肪乳剂类型。LCT提供EFA，由于MCT不依赖卡尼汀转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。与大豆油脂肪乳剂相比，其他脂肪乳剂（SMOF、MCT、00、FO）可能改善临床结局。在开始肠外营养的第1周，即使考虑有必须脂肪酸缺乏，也应把大豆油来源的脂肪乳剂限制在每周100g（通常分2次使用）。
重症成年患者脂肪乳剂的用量一般可占NPC的40%～50%，为1.0～1.5g/（kg·d），高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少。
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用才有进一步的节氮作用。含脂肪的全营养混合液应在24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应＞12小时。
3）氨基酸/蛋白质：一般以氨基酸液作为PN蛋白质补充的来源，静脉输注的氨基酸液含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA与NEAA的比例为1∶1～1∶3。
稳定持续补充蛋白质是营养支持的重要策略。ICU患者人体测量结果提示，蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2～1.5g/（kg·d）。高龄及肾功能异常者可参照血尿素氮及肌酐变化来调整。重症患者进行营养支持时的热量∶氮比可降至（100～150kcal）∶1g。
目前认为，商品化的肠外营养液对比医院静脉营养配制的肠外营养混合液在临床结局方面无差异。
随着肠内营养耐受的改善，应逐渐减少肠外营养供能，当肠内途径能达到目标喂养量60%以上时可停用肠外营养。
（二）EN
1.EN应用指征 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予EN，只有EN不能实施时才考虑PN。
重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN。通常早期EN是指进入ICU后24～48小时，且血流动力学稳定，无EN禁忌证的情况下开始的肠道喂养。
2.EN的禁忌证 当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间隙综合征时，EN会增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸、循环等功能进一步恶化，在这些情况下应避免使用EN。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN。
重症患者往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。建议对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者选择经空肠营养，这些情况包括胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、重症急性胰腺炎患者或需要鼻胃引流的患者。
3.EN的实施管理与肠道营养安全性评估
（1）EN开始的时间：不能进食的重症患者应尽早开始EN，一般在24～48小时开始肠内营养。
对于大多数重症患者，虽然在开始EN就应评估肠道功能，但肠鸣音的存在及排气排便与否不是开始肠内营养的必备条件。
（2）经胃喂养还是经小肠喂养：一般认为，大部分重症患者可以通过胃内起始EN。
对于血流动力学不稳定的患者应将EN推迟至经充分的复苏或稳定后。血管活性药用量已减少的患者可以小心开始或再次开始EN。
（3）EN的喂养量：对于营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS 2002≤3分，NUTRIC≤5分）的不能进食的患者，入住ICU的前7天可不需进行营养治疗。
对于营养风险高或严重营养不良的患者应在24～48小时尽快达到目标喂养量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和大脑糖代谢障碍）。在入住ICU的第1周，应在48～72小时达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获得EN的益处。蛋白质的需要量在1.2～2.0g/kg。
（4）EN是否耐受和充足：建议每天监测肠内营养的耐受性。但不要轻易中断肠内营养。对于诊断性禁食、禁水应仅限于肠梗阻患者。
2016年ASPEN指南不建议常规监测胃残留量。仍在监测胃残留量的单位，如果残留量＜500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。
制订肠内营养计划，有助于目标喂养量的达标。
肠内营养的患者应评估误吸风险并采取降低误吸和吸入性肺炎的措施。对于误吸风险高的患者可使用幽门后小肠营养通路进行喂养。
对于有误吸高风险者及胃内推注式肠内营养不耐受的患者可使用持续输注的方式给予肠内营养。
对误吸风险高及喂养不耐受的患者可使用促胃动力药如甲氧氯普胺、红霉素等。
可使用降低误吸风险的护理措施。所有插管的ICU患者在使用肠内营养时应抬高床头30°～45°，并每天用氯己定清洗口腔2次。
不建议使用食物蓝染或其他着色方式作为肠内营养误吸的标记物。也不建议将葡萄糖氧化酶试纸用作重症患者误吸的标志。
不建议重症患者一出现腹泻就停用肠内营养，而应该在继续肠内营养的同时评估腹泻的原因，以便采取合适的治疗。
（5）肠内营养制剂的选择：重症患者起始肠内营养可使用标准的聚合配方制剂，即以整蛋白为氮源的制剂，而不是以短肽、氨基酸为氮源的制剂。不建议常规使用特殊配方的制剂。不建议对非手术重症患者常规使用免疫调节型肠内营养制剂，如含精氨酸和其他成分如EPA、DHA、谷氨酰胺、核酸的制剂。但对颅脑外伤及围术期患者可考虑用这类制剂。
不建议为促进规律排便或预防腹泻而常规预防性使用商品化的含可溶和不可溶纤维的混合纤维剂型的肠内营养制剂。
对持续腹泻的患者可用含纤维的剂型。但严重肠动力障碍的患者应避免用含可溶性和不可溶性含膳食纤维的肠内营养制剂。对持续腹泻且合并吸收障碍或对纤维剂型无反应的患者可使用短肽制剂。
不建议对重症患者常规在肠内营养中添加谷胺酰胺。