镇痛深度的评估方法及分类
通过合理有效的镇痛、镇静来减少ICU患者的疼痛、焦虑和烦躁，可以保证治疗措施的实施、减少并发症的发生，降低死亡率，提高治愈率。但如何掌握镇痛镇静的深度，如何评估用药效果，在2006年推出的镇痛、镇静指南中介绍了多种评估方法。到目前为止，世界上还没有任何的仪器和设备能够客观、准确地评估急、慢性疼痛的不同类型及其强度。在ICU的患者中评估疼痛很大程度上是依赖患者和医生或护士之间的口头对话，其中主要是应用评分量表进行疼痛程度评估。评估疼痛时要注意，对主观陈述或个人记录的症状作任何测定时，除要简明外，还必须确实有据、可信和灵敏。然而，症状不可能做绝对评价标准，只能作为评价它们的指征，这意味着不可能有绝对正确的判断者。虽然指征可以定量，但它们从来只能反映主观体验。医生应该明白：使用任何类型的评分量表，都有发生错误倾向的可能。要想减少错误倾向的影响，可采用比较患者之间的不同临床表现而不是依靠单个的评分方法。下面将目前临床上较为常用、简便的疼痛评估方法进行介绍。
（一）疼痛的直接评估法
1.直接评估法 直接给患者一种刺痛性刺激，观察刺激达到何种强度或持续作用多长时间患者才开始感到疼痛，即痛阈测定。刺激的强度或时间继续增大到什么时候患者才做出躲避疼痛的表现，即耐痛阈测定，或者随机地施加不同强度的刺激，让患者分辨何者为强、何者为弱的评估方法称为直接评估法。
（1）止血带疼痛试验又称缺血测痛法：即把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时缺血，嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼痛所需要的时间，然后嘱患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需要的时间。此方法的优点在于其敏感性强，且结果可靠。但如果受试者没有进行焦虑试验或对试验结果统计不当，受试者对镇痛药和安慰药的应变无明显的区别。不过用这种方法鉴定阿司匹林等镇痛药的作用效果时结果明显。
（2）冷刺激试验：即嘱患者将一只手浸泡于温水中2分钟，然后置于冰水中，要求患者指出疼痛感觉开始出现和达到最大疼痛耐受力所需的时间。从浸入冰水至疼痛开始出现所需时间为痛阈，从浸入冰水至最大疼痛耐受出现之间的时间为最大疼痛耐受性。此方法在临床应用上仍受一定条件的限制。
（3）热柱疼痛测定法：其方法常用于评估疼痛的耐受性，C6～T1神经节支配的前臂皮区为测定部位。在测定皮肤区涂上黑漆，待其干燥后用红外线灯照射，要求患者保持前臂不动直至感到疼痛不能耐受为止。记录从开始照射至手臂动的时间，每个部位可反复进行多次测定。
（4）电测定法：即用恒流型低频脉冲电刺激器，波型采用方波。常用的是K+导入测痛法。取直径为8mm的银盘，内盛1mmol/L的KCl，覆盖绒布或海绵，固定于前臂掌面中部。副电极为35mm×45mm，置腕上，通以波宽为5ms、频率为100Hz、调制频率为120Hz的脉冲电流，缓缓加大输出，至患者感觉疼痛为止。
2.其他直接疼痛评估法 如信号传出理论法、化学法和压力法。有文献报道该方法的优点是校正准确和易于实施，并已证实这些疼痛评估方法对社会、伦理和环境因素的干扰较少，故适用于实验性研究。
（二）间接评估法
不对患者施加任何致痛性刺激，让患者自己描述其现有疼痛的性质和程度的方法称为间接评估法。常用的评分方法有以下5种。
1.语言评分法（verbal rating scale，VRS） 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）～10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2.视觉模拟法（visual analogue scale，VAS） 用一条标有100mm刻度的直尺，左端为0定为不痛，右端100定为最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方做出标记，以此量化疼痛程度。VAS已被证实是一种评价老年患者急慢性疼痛的有效和可靠方法。
3.数字评分法（numeric rating scale，NRS） NRS是一个从0～10的数字标尺，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从标尺上选一个数字描述疼痛。其评价作用与VAS相似。
4.面部表情评分法（faces pain scale，FPS） 由6种面部表情及0～10构成，疼痛程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择相应的面部表情或数字来反映最接近自身疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
5.术后疼痛评分法（Prince-Henry） 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如表4-1所示。
表4-1 术后疼痛评分法
对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可在术前训练患者用5个手指来表达自己从0～4的选择。
上述多种方法均可用来进行疼痛评估，但最可靠的方法仍是患者的主诉。在ICU中的患者镇痛评估往往较难。观察与疼痛相关的行为（运动、面部表情和姿势）和生理指标（心率、血压、呼吸频率、BIS指数），且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的患者。