七、救治方法
早期诊断，早期治疗；根据危险度分层决定不同治疗策略和治疗手段，急性PE危险度分层见表11-2；基于危险度分层的急性肺血栓栓塞（APTE）治疗策略见图11-1；处理深静脉血栓和防治慢性血栓栓塞性肺动脉高压。
表11-2 急性肺栓塞危险度分层
图11-1 基于危险度分层的急性肺栓塞（APTE）治疗策略
1.一般治疗 对高度疑诊或确诊PTE的患者，应该严密监测患者神志、呼吸、心率、血压、血氧饱和度、静脉压、心电图及血气的变化；绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。低氧血症可采用经鼻导管或面罩吸氧纠正。对于出现右心功能不全，但血压正常者，可使用多巴酚丁胺和多巴胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用其他血管加压药物，如去甲肾上腺素等。对于液体负荷疗法须持审慎态度，一般所给负荷量限于500～1000ml之内。出现呼吸衰竭者可以行无创或者有创机械通气治疗。
2.溶栓治疗 适应证为大面积PTE病例；对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议。溶栓治疗时间窗一般定为14d以内。
溶栓治疗主要是通过溶栓药物促进纤溶酶原转化为纤溶酶，以降解血栓中的纤维蛋白原，从而溶解肺动脉内血栓，使肺动脉再通。其主要并发症为出血，最严重的是颅内出血，发生率1%～2%，近半数死亡。用药前应充分评估出血的危险性，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前应留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有：10d内的胃肠道出血；2周内的大手术、分娩、器官活检，或不能以压迫止血部位的血管穿刺；15d内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；2个月内的缺血性脑卒中；难于控制的重度高血压（收缩压＞180mmHg，舒张压＞110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数＜100×109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证应被视为相对禁忌证。
常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。溶栓方案与剂量：①2h溶栓方案：尿激酶按20000IU/kg剂量，持续静滴2h。②链激酶：负荷量250000IU，静注30min，随后以100000IU/h持续静滴24h。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。链激酶6个月内不宜再次使用。③rt-PA：50～100mg持续静脉滴注2h。
溶栓治疗结束后，应每2～4h测定一次凝血因子时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT），当其水平降至正常值的2倍时，即应开始规范的肝素抗凝治疗。
3.抗凝治疗 临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。抗凝的禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
（1）普通肝素：予3000～5000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/（kg·h）持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每4～6h测定APTT一次，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达稳定治疗水平后，改每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量3000～5000IU，然后按250IU/kg剂量每12h皮下注射一次。调节注射剂量，使注射后6～8h的APTT达到治疗水平。根据APTT调整普通肝素剂量，剂量一览表见表11-3。
因肝素可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），在使用肝素的第3～5d必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素，尚应在第7～10d和14d复查。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上，或血小板计数＜100×1012/L应停用肝素。
表11-3 根据APTT调整普通肝素剂量一览表
（2）低分子肝素：根据体重给药，建议每次100IU/kg，皮下注射每日1～2次。使用该药的优点是无须监测APTT，但对肾功能不全的患者需谨慎使用低分子量肝素，并应根据抗Ⅹa因子活性来调整剂量。对于有严重肾功能不全的患者在初始抗凝时，使用普通肝素是更好的选择（肌酐清除率＜30ml/min），因为普通肝素不经肾脏代谢。对于有严重出血倾向的患者，也应使用普通肝素进行初始抗凝，因为其抗凝作用可被很快逆转。此外对过度肥胖患者或孕妇应监测血浆抗Ⅹa因子活性，并据以调整剂量。而对于其他APTE患者，都可使用皮下注射低分子量肝素进行抗凝。低分子量肝素的分子量较小，HIT发生率较普通肝素低，可在疗程大于7d时每隔2～3d检查血小板计数。
（3）华法林：在肝素开始应用后的第1～3d加用口服抗凝剂华法林，初始剂量为3.0～5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素重叠应用至少需4～5d，当连续两天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至正常值的1.5～2.5倍时，方可停止使用肝素，单独口服华法林治疗，华法林的剂量应根据INR或PT调节。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3～6个月。部分病例的危险因素短期可以消除，例如服雌激素或临时制动，疗程可能为3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，需至少给予6个月的抗凝；对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林，可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林，育龄妇女服用华法林者需注意避孕。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用K族维生素拮抗。华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。
（4）新型抗凝药物：选择性Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠（fondaparinux）起效快，不经肝脏代谢，不与非特异蛋白结合，生物利用度高达100%，而且因药物半衰期为15～20h，药代动力学稳定，可根据体重固定剂量每天皮下注射1次，无须监测凝血指标，但对肾功能不全患者应减量或慎用。使用剂量为5mg（体重＜50kg）；7.5mg（体重50～100kg）；10mg（体重＞100kg）。此外，直接凝血酶抑制剂阿加曲班、直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班等均可应用。
4.肺动脉血栓摘除术 本手术风险大，死亡率高，需要较高的技术条件，仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况，如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE，或有溶栓禁忌证者。
5.肺动脉导管碎解和抽吸血栓 用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓，同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE，并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
6.腔静脉滤器放置 为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例，还可应用上腔静脉滤器。置入滤器后如无禁忌证，应长期口服华法林抗凝，定期复查有无滤器上血栓形成。