三、治疗
（一）急救和复苏
颅脑损伤的急救是否正确和及时，是抢救颅脑损伤患者能否取得效果的关键。急救人员先对受伤时间、受伤原因及过程作重点了解，随即对头部及全身情况认真检查，掌握患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏情况及有无严重合并伤。但检查是为了急救，不可因检查过久耽误急救处理；也不可粗心大意漏诊重要损伤，凡是危及生命的征象必先注意，可以边检查边处理。
1.创伤性休克 如诊断肯定，当按抗休克原则处理，但对重症颅脑损伤者大量补液必须严格掌握，除监测血压、脉率、尿量外，有条件时还需测定动脉血乳酸含量，进行血气分析和测量中心静脉压，测量红细胞比容并使之维持在30%～35%。血红蛋白不低于100g/L，有利于微循环灌注和组织氧供，如休克好转，应控制输液；如休克恶化，则加强抗休克处理。
2.呼吸道阻塞和心肺复苏呼吸道阻塞 是脑损伤患者死亡的原因之一。重症颅脑损伤患者由于将血块、呕吐物和分泌物误吸入气管，引起呼吸道梗阻而出现窒息。急救时先将患者头部偏向一侧，清理口、鼻腔分泌物；由舌后坠引起的呼吸不畅，应立即用舌钳将舌置于口腔外；对气管内阻塞物，应立即气管插管予以清理，并考虑尽早做气管切开。对并发病引起的呼吸困难，如颈椎骨折压迫颈髓、多根肋骨骨折、血气胸等，必须深入检查，准确诊断，及时与有关科室会诊，进行紧急手术处理，才能恢复正常呼吸。如出现呼吸停止、心搏停止，应紧急进行心肺复苏，以保障脑的血、氧供应。
3.脑复苏 呼吸和循环的维持是脑恢复功能的条件，而脑复苏是复苏的最终目的。为了减轻神经功能障碍而采取的急救措施简写为CABDEFG。C——建立有效的循环；A——畅通气道；B——建立呼吸；D——初步诊断；E——手术减压；F——控制输液量，降低颅内压（脱水疗法）；G——颅内压监护及其他监护。CAB是脑复苏的基础，必须迅速进行。心搏停止后立即开始心脏按压者，脑血流量只能达到正常的20%；在3min后开始按压，只能达到正常的10%，脑复苏几乎是徒劳无功的；而5min后才按压者，脑血流量几乎为零。对严重缺血、缺氧所致弥散性脑损伤昏迷患者，急救处理措施包括以下方面。①稳定颅外环境：控制平均动脉压为12kPa（90mmHg）；呼吸管制以保持PaCO23.32～4.65kPa（25～35mmHg）、PaO213.3kPa（100mmHg）；纠正电解质、酸碱平衡紊乱：保持正常体温及处理高温；给予肾上腺皮质激素（地塞米松1mg/kg）；②稳定颅内环境：控制颅内压≤2kPa，措施包括脱水疗法、脑室外引流、低温疗法（30～32℃，短时维持）及巴比妥类药物疗法。巴比妥类药物疗法对急性脑功能衰竭者可降低脑代谢及颅内压、降低体温、镇静止痉、清除氧游离基。在颅内压达到不可控制的5.3kPa时，可应用硫喷妥钠，开始时剂量为3～5mg/kg，颅内压下降后用维持量2.5～3.5mg/kg，临床上使用必须慎重，必须保证稳定而充足的氧供应。
（二）一般治疗
1.一般处理 重症颅脑损伤患者除休克者外均取头高位，头部抬高15°～30°，保持呼吸道通畅；昏迷患者禁食2～3h后鼻饲喂食；密切观察病情变化和及时检查，有条件时应在重症监护病房（ICU），观察和护理；入院后24h内，按需要每15min、30min或1h测体温、呼吸、脉搏、血压一次，并检查意识、瞳孔变化，注意有无新出现的症状、体征，做好记录；以后根据病情选择进行。对高热患者应采用物理降温、冬眠低温疗法控制，癫痫发作时及时止痉。贫血者予以输血。注意防治感染和预防应激性溃疡。
2.维持水、电解质及酸碱平衡 重症颅脑损伤患者每24h的输液量约为1500～2000mL，早期可保持轻度脱水状态（体重减轻2%），应保持24h尿量在600mL以上。早期输入10%葡萄糖液，并按每10g糖加入1U胰岛素，以便组织充分利用葡萄糖，2～3d后根据血电解质浓度予以适当补充，纠正失衡；进食或鼻饲后可适当减少输液量，输液速度也应控制，以每分钟4mL为准。据报道，如每分钟以6mL速度输入5%葡萄糖液1200mL，足可引起颅内压增高。对丘脑下部损伤引起的尿崩症，可用垂体后叶粉对抗。
3.脱水疗法 急性重症颅脑损伤的抢救及非手术疗法中，脱水疗法极其重要，可减少脑组织中的水分，降低颅内压，改善脑的血、氧供应，防止和阻断恶性循环的形成和发展。
（1）适应证
1）重型颅脑损伤，经临床及CT检查排除了颅内血肿，但存在严重的脑水肿而出现颅内压增高者，特别是出现脑疝前或脑疝征象者，需做紧急脱水治疗以缓解颅内压力。
2）严重颅脑损伤合并颅内血肿已出现严重颅内压增高或出现脑疝征象，在积极准备手术的同时应用强力脱水治疗以争取抢救时机。
3）对需行开颅术的颅脑损伤患者估计术中将出现明显颅内压增高者，为了防止手术中脑膨出，最好在手术前即应用脱水药物，以利手术操作。
4）手术后预计可能出现脑水肿及颅内压增高者，术后继续脱水治疗。
（2）常用脱水药物的特点及使用方法
1）20%甘露醇：是高渗性脱水药，效果强，不良反应少，是脱水疗法的首选药物。静脉快速输入（10～15min内滴完效果较好）后即起作用，持续5～8h。甘露醇用药剂量1～3g/kg，每4～6h一次，与其他脱水药物交替使用或同时使用可加强其效果。对出现脑疝者，可立即快速滴入20%甘露醇250mL加入呋塞米40mg、地塞米松10mg。对严重脑水肿患者，可应用20%甘露醇125mL加入呋塞米20mg、地塞米松5mg，每4～6h一次。对休克患者或肾功能不良者，不宜使用此药。
2）25%山梨醇溶液：其作用机制及渗透压与甘露醇相似，剂量和用法也和甘露醇相同，但降压效果差且不持久（维持3～4h），故急救时常不作为首选药物；一般与其他脱水药物交替或合并使用。
3）50%葡萄糖溶液：也是一种高渗性脱水药物，但在体内可迅速氧化而失去其降压效果，故降压效果较差且不持久。由于葡萄糖可以进入细胞内，有“反跳现象”，但葡萄糖在氧化后可产生能量，可促进脑细胞的代谢和功能恢复。用量为60～100mL，每4～6h一次静脉推注；一般与其他脱水药物交替或合并使用。
4）50%甘油溶液：渗透性脱水药，作用缓慢，不能作为急救之用。常用50%硝酸甘油溶液250mL快速静脉滴注，每4～6h进行一次。
5）25%浓缩人血白蛋白：可提高血浆的胶体渗透压，但其降压效果较差，故不作为主要的脱水药物；可与甘露醇联合应用，每次静脉推注20mL，每天2次，或50mL静脉推注，每天一次。
6）呋塞米：为目前较普遍使用的利尿性脱水药，对高血压及急性肾衰竭患者尤其适用，对休克及低钾者慎用，成人剂量为每次20～40mg，每天1～2次，但要注意纠正水及电解质失衡。
（3）脱水疗法的注意事项
1）有严重休克、肾功能不全或心功能不全者不宜行脱水疗法。
2）颅脑损伤而不能排除颅内出血者。
3）已有严重脱水或水、电解质紊乱者。
4）为了提高脱水疗效，应考虑几种脱水药物联合应用，最好不单独应用一种药物。
5）脱水期间注意补充水分及纠正电解质平衡紊乱。
6）强力脱水后有因脑组织缩小而引起桥静脉断裂的可能性，应警惕颅内出血。
4.激素治疗 重症颅脑损伤应用激素的目的，一是应用糖皮质激素以防治脑水肿，二是利用性激素以促进蛋白质合成。
（1）肾上腺糖皮质激素：可改善伤后受损的血脑屏障通透功能，增加损伤区的血流量，稳定细胞膜的离子通道。激素的应用在伤后越早越好，因伤后6h神经细胞和轴索即可发生明显的缺血、水肿和变性，12～24h后药物即难以逆转变性。以大剂量的疗效较理想。至于糖皮质激素应用后发生的免疫抑制、消化道溃疡及出血、糖和氮的代谢紊乱等，与剂量大小关系较小，主要是使用时间较长，一般超过7～10d后才易发生。使用激素时应注意避免因脑水肿症状减轻而掩盖颅内血肿的诊断；由于可能影响蛋白质合成，所以要注意切口愈合情况；可抑制免疫反应，应加抗菌药物的应用，避免和防止消化道出血而应用抗酸药物或H2受体拮抗药。
（2）性激素：可促进蛋白质的合成，纠正负氮平衡，可用以对抗糖皮质激素的蛋白质分解作用。睾酮是强有力的促蛋白合成药物，常用丙酸睾酮25～50mg，肌内注射，每周2～3次；或用苯丙酸诺龙25～50mg，肌内注射，每周1～2次。同时给予高蛋白饮食，以利蛋白合成。女性患者应与雌激素联合使用，每25mg睾酮加用己烯雌酚1mg。长期使用睾酮的男性患者也应每25mg睾酮加用0.5mg己烯雌酚，以抵消肾上腺皮质功能可能受抑的现象。
5.冬眠低温治疗 人工冬眠与低温合用称为冬眠低温疗法。可降低脑和全身的基础代谢率及降低机体的兴奋性，使机体对内外环境刺激的反应明显下降，从而保护了机体由颅脑损伤所引起的一系列损害。
（1）给药方法：采用肌内注射、静脉滴注均可，首次剂量用合剂的半量，以后每4～6h用1/2量或1/4量维持。总之，应根据病情调整用量，以保证患者安静、无寒战和血压不低于9.3kPa（70mmHg）为度。降温：一般在用药后半小时开始降温，降温方法可采用冰帽、冰袋、冷风或低温室等方法，温度每下降1℃，耗氧量与血流量均降低6%～7%，故降温深度应根据病情而定，最适合的温度为肛温32～34℃。30℃以下易发生心室颤动或其他脏器并发症，35℃以上则不能达到降温效果。复温：人工冬眠一般持续3～5d，复温时应缓慢进行，先停止物理降温，继之停止用药，让患者自动复温；如复温困难，可加棉被、热水袋或电热毯，亦可使用少量的阿托品、肾上腺素和激素。
（2）适应证：①原发性脑干、丘脑下部损伤，尤其是去脑强直伴有高温等严重表现者；②广泛性脑挫裂伤，并已排除了颅内血肿者；③中枢性高热伴躁动不安者；④预防术后脑水肿的发生和发展；⑤伤后有明显精神症状或谵妄、躁动者；⑥伤后顽固性呕吐（并非为颅内血肿所引起）；⑦伤后因蛛网膜下隙出血所致剧烈头痛、烦躁不安和明显的脑膜刺激症状者。
（3）注意事项：①凡合并有原因不明的休克、疑有颅内血肿正在观察中、伤员已进入全身衰竭、心血管功能有明显障碍的老年人不得使用；②根据病情和体质情况调整药量，对幼儿和呼吸机能不良者则禁用哌替啶；③根据病情可加用其他镇静剂交替使用，以增强效果。但不宜使用兴奋剂，以免产生拮抗降低效能；禁用洋地黄类强心剂，以免发生房室传导阻滞；④应补充应用激素类药物，因低温下机体内激素类的分泌受到抑制；⑤对深昏迷患者可只降温而不用冬眠药物，特别避免应用氯丙嗪，因其抑制三磷腺苷酶系的作用，不利于脑水肿的恢复；⑥冬眠过程中应加强护理，患者宜平卧，避免剧烈的体位变动，以防体位性休克；注意保持呼吸道通畅（可做气管切开）及防止肺炎、褥疮和冻疮的发生。
6.高压氧治疗 临床上常发现重型颅脑损伤深昏迷的患者在高压氧治疗后出现清醒早且后遗症少的现象。高压氧治疗可增加血氧含量、血氧弥散及有效弥散距离，提高脑组织氧分压和增加脑氧利用，减轻脑水肿，降低颅内压；高压氧还可增加椎动脉的血流量，使网状激活系统和脑干处氧分压相对增加，具有促进昏迷觉醒和改善生命机能活动的作用。
适应证：原则上凡颅脑外伤无活动性颅内出血或血肿形成者，均可尽早实施高压氧治疗。重型颅脑损伤进行脑复苏者，早期高压氧治疗可挽救生命；对病情稳定者，高压氧治疗可阻断脑缺氧-脑水肿的恶性循环，避免脑组织遭受第二次打击而危及生命；对复苏后期者，高压氧治疗有可能逆转部分细胞缺氧性损害，并可减轻或消除后遗症。
注意事项：①严格掌握入舱治疗指征，对重型颅脑损伤且昏迷者，入舱前必须全面体检，排除气胸、休克、颅内血肿等，并应保证呼吸道通畅，以免发生意外；②严格掌握治疗压力-吸氧时限，以免发生氧中毒；③强调综合治疗，以期达到协同作用。
7.抗菌药物的应用 开放性脑挫裂伤患者应根据对血脑屏障的通透性来选择抗生素；重型脑外伤昏迷患者应注意防治肺部及泌尿系等发生感染；一旦出现感染，则应根据细菌培养、药物敏感试验的结果及对血脑屏障的通透性来选择药物。
8.颅脑损伤的营养支持 重症颅脑损伤患者在应激状态下机体代谢发生一系列改变，呈负氮平衡状态，对糖的利用障碍和对能量的需要增加，电解质失衡，造成患者营养不良，将影响伤口愈合，对感染的抵抗力下降等。正确的营养支持能减轻机体的负氮平衡，增加免疫机能，减少并发症的发生。营养支持治疗方式有两种，全胃肠外营养（TPN）与全胃肠内营养（TEN）。前者适应于颅脑损伤急性期，后者适应于康复期。全胃肠外营养采用静脉导管输注高浓度、高渗透压的营养液；而在胃肠道结构与功能完整的条件下，可选用经胃肠道灌注要素饮食。要素饮食化学成分明确，营养成分全面，由最简单的营养物质单体成分组成，包括单糖、脂肪、蛋白质、无机盐类、多种维生素、微量元素，不需经胃肠道消化或稍经消化即能被机体吸收，是一种理想的营养途径。
9.促进神经细胞恢复药物的应用 促进神经细胞恢复的药物系指能选择性地兴奋中枢神经系统，提高其机能活动和促进大脑功能恢复作用的药物，临床上可酌情使用。常用的有吡硫醇、吡拉西坦、脑活素、三磷腺苷、辅酶A、γ-氨酪酸、胞磷胆碱、乙胺硫脲等。一种比较多用的能量合剂是：细胞色素C5～20mg，辅酶A-50U，三磷腺苷20～40mg，胰岛素6～10U，维生素B650～100mg，维生素C 1～2g和氯化钾1g，加入10%葡萄糖溶液500mL中，静脉滴注，每日1～2次，10～15d为1疗程。
10.颅脑损伤的康复治疗 由于急性重症颅脑损伤的并发症、后遗症较多，康复治疗十分重要，贯穿于治疗的全过程。早期进行预防性康复治疗，以促进创伤的修复和愈合，出血和渗出物的吸收，防止感染、瘢痕形成和褥疮的发生；尔后针对并发症进行康复治疗；后期是康复治疗的中心阶段，主要是对瘢痕形成、昏迷、瘫痪、自主神经功能障碍、颅神经损伤、失语、脑循环障碍、智能和心理障碍、外伤性癫痫等后遗症的治疗。康复治疗的方法和内容很多，如物理疗法、体育疗法、工娱疗法、针刺、气功、矫形和矫形支具等，应根据病情有计划有目的地进行。
11.重症颅脑损伤并发多器官功能衰竭的治疗 重症颅脑损伤患者常并发内脏器官受损而出现多器官功能衰竭，受损伤器官越多病死率越高，所以早期预防和处理多器官功能衰竭对颅脑损伤患者抢救成功具有重要意义。
（1）肺部感染：重症颅脑损伤昏迷患者，咳嗽和吞咽功能减弱，呼吸道分泌物不能主动排出，以及呕吐物误吸，导致肺部感染，引起高热和呼吸困难，加重脑缺氧。治疗：①保持呼吸道通畅：尽早行气管切开，吸痰；②促进排痰：翻身叩背；α-糜蛋白酶雾化吸入稀释痰液；气管内给予抗生素吸入；③根据痰培养选择抗生素，控制感染；④处理高热：冰帽及将冰块置于颈动脉、腋动脉及股动脉处，可取得良好效果。
（2）胃肠道出血：发生率占重型颅脑损伤的4%～6%，以脑干、下丘脑损伤者多见，可在伤后数小时发生，但多在伤后1～2周发生。所以对重型颅脑损伤患者普遍早期使用H2受体阻抗药进行预防。治疗：①立即停用肾上腺皮质激素；②静脉滴注西咪替丁或雷尼替丁，肌内注射或胃管内注入奥美拉唑，抑制胃酸；③灌注疗法：云南白药、氢氧化铝凝胶及去甲肾上腺素冷盐水交替自胃管内注入，每2～4h进行一次；④血色素低时可输血。其他类型多器官功能衰竭，进行相应处理。
（三）手术治疗
一般脑挫裂伤均采取非手术治疗，但如脑挫裂伤较局限而脑组织碎裂严重，局部脑水肿、脑坏死、脑液化；或合并脑疝征象，可考虑开颅，清除糜烂脑组织，并做去骨瓣减压术。对大片颅骨凹陷压迫脑组织及并发颅内血肿者应手术治疗。开放性脑挫裂伤应力争尽早手术清创。
（杨殿武）