三、诊断

（一）临床表现特点

甲状腺功能亢进患者原有的临床症状进一步加重，表现严重的高代谢状态。皮肤温暖，大汗淋漓，发热（＞39℃）有的甚至体温可达41℃，高热是甲状腺功能亢进危象与重症甲状腺功能亢进的主要鉴别点。窦性心动过速，心率在120次/min以上，可出现心房颤动或其他心律失常，在已有心脏病基础的患者易发生肺水肿或充血性心力衰竭。血压升高以收缩压升高明显，脉压增大可达100mmHg；早期血压尚能维持，随后血压可突然下降至休克水平。胃肠道症状主要有恶心、呕吐、腹泻和腹痛，黄疸及肝细胞损害的其他表现亦可出现。神经及神经-肌肉敏感性增加，早期出现震颤、动作增多、烦躁、失眠，随着病情发展，进入淡漠、木僵以至昏迷。一些淡漠型甲状腺功能亢进患者，其发生甲状腺功能亢进危象时仅表现为体重明显减轻、消瘦、恶病质、脉率正常、脉压不增大、体温升高可不超过38℃、表情淡漠、嗜睡，最后可昏迷以至死亡。血清T3、T4增高，但其增高水平不一定较无危象的甲状腺功能亢进明显。患者在发生甲状腺功能亢进危象前多有甲状腺功能亢进病史。格雷夫斯病引起者可有突眼和（或）弥漫性甲状腺肿，在甲状腺部位可触及震颤和听到血管杂音；结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进引起者，可有甲状腺肿大和在甲状腺部位可触及结节。

（二）诊断要点与鉴别诊断

甲状腺功能亢进危象的诊断目前尚无一致标准，有将其分为甲状腺功能亢进危象前期和甲状腺功能亢进危象。前者为体温在39℃以下，心率在120～159次/min，烦躁、恶心、厌食、嗜睡；后者为病情进一步加重，体温在39℃以上，大汗淋漓，心率在160次/min以上，恶心、呕吐、腹泻、谵妄、昏迷。有甲状腺功能亢进病史，在感染、外伤、手术、131I治疗、精神刺激等因素诱发下出现上述临床表现，或虽以往甲状腺功能亢进病史不明显，但在诱发因素下出现上述临床表现，体格检查发现甲状腺肿大和（或）突眼，甲状腺有血管杂音和（或）结节，均应考虑甲状腺功能亢进危象。血清T3和（或）T4增高有助诊断，特别是以往无明显甲状腺功能亢进病史的患者。

病史不明确，临床表现不典型者诊断较为困难，如遇下列情况应考虑甲状腺功能亢进危象。

（1）年轻伴不明原因的高热、心动过速和多汗。

（2）找不到任何原因的反复窦性心动过速伴消瘦、多汗和明显乏力。

（3）无任何感染情况的严重吐泻，且无腹痛，并伴焦虑、烦躁和肢体震颤。

（4）老年人近期进行性体重下降，厌食、恶心、呕吐、明显乏力、大便次数增多，伴心动过速或心动过缓，或房性早搏、房颤。

在鉴别诊断上，甲状腺功能亢进伴发感染或其他一些原发性胃肠道疾病，临床表现如发热、恶心、呕吐和腹泻等为非特异性，不易与甲状腺功能亢进危象鉴别。由于这些伴发病常为甲状腺功能亢进危象的诱因，必须尽早诊断、恰当治疗，可避免危象的发生。详细的临床和实验室检查（如血白细胞计数和分类、X线胸部检查、细菌培养等）对诊断伴发病有帮助。鉴别有困难时，除积极治疗伴发病、加强甲状腺功能亢进的治疗外，应提高警惕，严密观察危象的发生。甲状腺功能亢进患者受应激后，其血压增高等临床表现可与嗜铬细胞瘤发作时相似。嗜铬细胞瘤的收缩压和舒张压均增高，24h尿香草扁桃酸（VMA）和儿茶酚胺含量增加，无甲状腺肿大，可资鉴别。但胸骨后甲状腺肿大不易为体格检查所发现，如患者收缩压升高明显，脉压大，并有眼肌麻痹、突眼等眼征时，应高度考虑甲状腺功能亢进危象的可能。值得注意的是，在同一患者甲状腺功能亢进与嗜铬细胞瘤可同时存在。甲状腺功能亢进的神经精神表现易与各种神经精神疾病相混淆，但当伴有甲状腺肿大和其他格雷夫斯病临床表现的患者，出现急性精神症状和其他异常行为时，应高度警惕可能为甲状腺功能亢进危象。